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听神经瘤的常规诊疗技术
发布时间:2008-3-13
医院地点:北京市西城区新外大街16号 邮编100088
咨询范围:肿瘤放疗以及三叉神经痛的伽玛刀治疗!
咨询电话:13601303601 胡主任
咨询时间 8:00-22:00

听神经瘤的常规诊疗技术(diagnosis and treatment of acoustic nourinoma )

一、概述

1777 年,Sandifort 最先在尸检中发现听神经瘤,并做了较详细的描述。John Hunter 1793 年用解剖学和比较解剖学,研究和观察了病人的临床症状,并作了尸检结果与病人的表现相对照,从而推进了外科手术的进步,被认为是最伟大的比较解剖学家。之后,Charles Bell 在1830 年又报告了听神经瘤的临床表现及尸检所见。1893 年,纽约著名的神经外科医师Me Burney 试作了第一个听神经瘤手术,1894 年Beevor 在伦敦为另一例听神经瘤病人手术获得成功。Cushing 在19 世纪初期详细的描述了听神经瘤诊断及手术方法。1 903 年德国的Henneberg 及Koch 提出小脑脑桥角肿瘤的概念,着重指出听神经瘤的解剖 区域而非肿瘤起源。20 世纪初Virchow 研究认为听神经瘤是一种良性肿瘤并分析了它的可能起源与生长特性。1925 年Dandy 报告手术治疗听神经瘤23 例,手术死亡率很低,但病人常有面神经功能丧失。因此,显微手术出现之前,治疗目的主要在肿瘤全切及保护面神经。1 964 年HOuse 采用经迷路、颅中窝及枕下人路应用显微技术切除听神经瘤,获得了较好的结果,并对许多病例在解剖上保留了面神经,促使听神经瘤的手术进人了显微外科时代。之后,人们又探讨在全切除肿瘤的同时保留听力及面神经功能,降低致残率和死亡率。目前,听神经瘤的手术死亡率已降低到1 %以下,肿瘤全切除率已经达到了92 %一100 % ,面神经保留率83 %一98 % ,蜗神经的保留率为67 %一84 % ,听力保留率已经达到20 %一49 %。自1969 年Leksell 应用立体定向放射外科治疗第一例听神经瘤以来,放射外科提供了零手术死亡率及100 %的保全面神经及最佳听力保全,成为一种新技术被临床已广泛使用。随着放射技术、适应证以及治疗方法的进步,立体定向放射治疗的听神经瘤,长期生长控制率将明显提高。但须进行长期观察与评估。

二、听神经瘤的生物学特征及解剖学

(一)发病率
听神经瘤起源于位听神经的鞘膜,多数发生在前庭支,少数发生在耳蜗支。占全部颅内肿瘤的10 %左右,占颅后窝肿瘤的25 %左右,占小脑脑桥角肿瘤的80 %一90 %。发病高峰年龄为30 一49 岁,平均37 . 2 岁,儿童极少见,男女比例约为1 : 1 . 26 。肿瘤几乎平均分别分布于左右侧,少数病例为双侧。

(二)病理及病因学
好发部位为起源于前庭神经穿过蛛网膜进人内听道的Obersteiner 一Redhch 区远端部分。病理表现是良性肿瘤,表面光滑,有时呈结节状,包膜完整。瘤体圆形或椭圆形,肿瘤断面呈淡红或灰白色,质韧,多为实性,较大者可发生囊变,可有大小不等的多个囊,囊液呈草黄色半胶冻状,有研究表明囊变意味肿瘤生长快,需积极手术,钙化者极少。为统一标准将肿瘤按大小分为四级:1 级为直径小于ICm 肿瘤,限于内听道内;2 级直径1 一2cm ; 3 级为直径2 一4cm ; 4 级直径大于4 CM。组织学形态可分为四种:① 以AntiniA 型细胞为主,② 以AntiniB 型细胞为主,③ 上述两种细胞混合,④ 神经纤维瘤病型(NFZ )。
目前听神经瘤的病因学尚未完全明确,但讨论较多的是施万细胞和机械损伤假说。机械损伤造成施万细胞增殖修复,在分裂过程中,DNA 的复制错误可导致向肿瘤转化。噪声作为听神经瘤损伤病因学的主要危险因子。而炎症创伤可能对某些听神经瘤的发生也有致病作用。电离辐射则是众所周知的细胞损伤性因素,有证据表明,它是听神经瘤发生的危险因子,有统计,其发生听神经瘤的相对危险度最高为18 . 8 ,超额风险为7 . 5 人/万· 年,相对危险度与照射剂量呈明显剂量效应关系。
(三)局部解剖及小脑脑桥角区脑池的显微解剖
  该肿瘤位于小脑脑桥角(CPA )部,前是颞骨岩部及三叉神经和面神经,外侧面是岩骨锥体背面、内耳孔和乙状窦,上方是小脑幕,下面是颅后窝底及、迷走和副神经,内侧面是脑桥、延髓,小脑则居于内后方。肿瘤在发展过程中,向前压迫三叉神经和面神经,甚至向上跨越小脑幕切进而进人中颅窝,向下伸人颈静脉孔,累及舌咽、迷走及副神经,有时甚至伸到小脑延髓池出枕骨大孔;向外侧压迫内耳孔使之破坏扩大,位听神经与面神经同时受累;向内后可压迫结合臂和小脑;向内侧压迫脑干,使脑干移位,常可部分嵌人脑干实质内。同时,也常使脑脊液循环通路受阻,以引起高颅压。肿瘤血供主要来自小脑前下动脉,此外,基底动脉的桥支、小脑后下动脉以及内听动脉均参与供血。肿瘤的静脉主要是经岩静脉汇合人岩上窦和岩下窦。岩静脉位于肿瘤的前下方。小脑脑桥池:有Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ脑神经、小脑前下动脉、内听动脉、岩静脉分支、脑桥臂静脉、脑桥臂间静脉、侧隐窝静脉和脑桥横静脉;小脑延髓侧池:有Ⅹ 、Ⅸ、Ⅺ、Ⅻ脑神经、锥动脉、小脑后下动脉第一段、侧隐窝静脉、扁桃体内侧静脉、延髓外侧静脉;脑桥前池:有Ⅵ脑神经、基底动脉、小脑前下动脉起始部和桥横静脉;四叠体池:有Ⅳ 脑神经、小脑上动脉、小脑前中央静脉、基底静脉与大脑大静脉汇合部、中脑侧林和中脑后静脉;环池:位于四叠体池外侧、小脑幕边缘处,IV 脑神经、小脑上动脉和基底静脉;岩静脉位于小脑上池与四叠体池下缘之间,边缘静脉、脑桥中脑外侧静脉、小脑脑桥池内的静脉、侧隐窝静脉、小脑臂静脉、脑桥臂间静脉均在此处汇合人岩静脉,当听神经瘤长大时却与这些组织发生密切关系应充分认识。
(四)听神经瘤的演变和发展

听神经瘤病人的症状轻重不一,主要取决于肿瘤的起始部位、发展方向、生长速度、肿瘤大小、血供情况、以及有否囊变、出血等。初始是前庭支受损以及耳蜗神经的刺激症状,表现为头晕、眩晕、耳鸣、听力下降。因不妨碍工作及日常生活,多不引起注意。随着肿瘤的进一步发展,涉及到三叉神经感觉根则引起患侧面部疼痛,面部感觉减退、角膜反射迟钝、舌尖及舌的一般感觉减退等;若三叉神经运动根受累,则出现患侧咀嚼无力及萎缩;如影响到外展神经,出现外展麻痹及复视;当肿瘤刺激面神经,引起同侧面肌痉挛周围性面瘫及患侧舌前2 / 3 味觉减退或丧失;肿瘤继续增长到幕上可引起患侧动眼神经麻痹瞳孔的改变侧舌后1 / 3 味觉减退或消失;肿瘤向下生长可压迫Ⅳ 、Ⅹ、Ⅺ 脑神经,而引起吞咽困难、饮水呛咳、同侧舍后1/3味觉减退或消失、声音嘶哑,同侧咽反射消失、软腭麻痹、胸锁乳突肌及斜方肌的麻痹及萎缩。听神经瘤很少出现舌下神经障碍,因为有小脑内侧隔开并居于内侧,不易受侵犯。
颅内压增高是听神经瘤又一常见特征,主要原因是:肿瘤压迫周围脑池及乙状窦,颈静脉孔引起高颅压;肿瘤向上生长人小脑幕裂孔内,导水管梗阻;肿瘤使脑干移位压迫导水管下段及四脑室;肿瘤闭塞了颅后窝侧池及环池下部,影响脑脊液循环;肿瘤及周围的蛛网膜囊肿,增加了占位体积。
脑干受压或移位可出现一侧三偏征,此种运动和感觉障碍可出现在肿瘤同侧,也可在对侧。发生在同侧是因为脑干移位在对侧小脑幕游离缘上,引起同侧锥体束征;对侧锥体束征是由于脑干直接受压迫的结果。肿瘤逐渐增大,使小脑受压,尤其影响到小脑脚及核团,出现小脑功能障碍。肿瘤的局部刺激可引起枕部头痛及同侧枕下区压痛。有小脑扁桃体下疝时,出现颈项强直、颈部疼痛等。少数病例因肿瘤出血而发生急性的蛛网膜下隙出血,使其神经症状加重,甚至死亡。此种情况多发生于血供丰富,生长迅速的肿瘤。由于肿瘤压迫了引流静脉,引起肿瘤出血坏死
位听神经在颅内全长17 一19mm ,根据肿瘤的起始部位可分为三型:① 外侧型:始于第对脑神经的远端靠近内听道口处,占70 %。病程的发展很有规律,临床表现典型,早期诊断容易。② 内侧型:
始于第Ⅶ对脑神经的近端,靠近脑干,占20 %一25 %。临床表现不典型,症状无规律,较早出现脑干及高颅压症状。早期诊断困难。③ 管内型:始于内听道管内,较少见。仅有前庭及耳蜗神经症状,临床诊断较困难。国外M itthies 和Sammi 根据肿瘤的扩展程度将肿瘤分为四级:Tl 肿瘤完全位于内听道内;TZ 肿瘤位于内听道内外;T3a 向小脑脑桥角发展的肿瘤并充满脑桥、小脑角池,T3b 肿瘤向内侧发展已触及脑干T4a 肿瘤压迫脑干,T4b 脑干严重移位及第四脑室变形。

(五)听神经瘤的临床表现

该肿瘤的病程多在3 一5 年,有文献报道个别短者10 余天,最长18 年。其主要表现为小脑脑桥角综合征,包括以位听神经面神经和三叉神经为主的脑神经障碍,小脑损害,以及脑干受压、移位等症状。
由于肿瘤大部分发生在外侧部,因此,大多数患者的首发症状多是进行性单侧听力减退伴以耳鸣、眩晕,约占70 %左右。并且此症状持续时间较长,一般3 一5 年。当肿瘤起源于听神经近端,由于内侧部肿瘤没有骨壁的限制,早期不会对听神经造成影响,其首发症状并非听力改变,而是以头痛、恶心呕吐、视力改变为首发症状。少数老年患者可出现精神症状,可能和老年人脑动脉硬化颅内压增高有关。向上扩展的肿瘤以三叉神经刺激或破坏为首发症状。
   听神经瘤最常见及最典型的表现为单侧或一侧更为严重的感音性耳聋。一般认为进行性单侧听力减退伴耳鸣是听神经瘤最早、最突出的主诉。听力障碍有以下特点:高音频率听力首先被影响;语音审别率低于正常;气导大于骨导,但均缩短;听力下降是进行性的。耳蜗病变有复聪现象。率低于正常;气导大丁骨导,但均缩短;听力卜降是进行性的。耳蜗病变有复聪现象。听力检查:纯音听阈测定气导听阈曲线全频率降低,高频部分更低;听力检查Ⅰ型属正常或中耳病变;Ⅱ型为耳蜗瓦丧失;Ⅲ、Ⅳ型均为听神经病变。
   前庭神经的功能是反射性调节机体平衡,前庭神经受损最常见的症状是眩晕及眼震,听神经瘤病人早期前庭功能冷热水试验大多能发现前庭功能异常。
    三叉神经症状:运动、感觉及反射异常,表现为面部麻木、神经痛、咀嚼肌萎缩、角膜反射减退,消失等。
    面神经损害一般出现较晚,程度也较轻,可能为运动纤维对外力有较大的耐受性有关。表现为同侧面肌痉孪,周围性面瘫及患侧舌前2/3 味觉减退或丧失等‘
     颅内压增高表现出现的早晚及程度多取决于肿瘤大小、生长部位和速度,大肿瘤、中线部位肿瘤早期出现颅内压增高.而且较显著。
    小脑症状主要出现静止平衡失调.四肢小脑性共济失调、步态异常、书写障碍、语言呐吃、肌张力降低、眼震、联合运动障碍等。
  脑干症状:内侧型肿瘤生长点接近脑于,故症状出现较早且 较重:大多数病人相对脑干症状出现较晚。表现为对侧偏瘫、偏身浅感觉障碍以及锥体束征。
,其他脑神经损伤包括单侧外展神经麻痹 ,后组脑神经症状如声音嘶哑、饮水呛咳、吞咽困难等。

六 听神经瘤的诊断与检查

典型听神经瘤的临床诊断并无困难,但此时往往肿瘤比较大,面神经保留比较困难,手术全切除困难及危险性均增大,死所以早期诊断很重要,最好再前庭及耳蜗神经受损前做出诊断,以提高治愈率。如有以下症状应想到听神经瘤的可能:间歇性发作或进行性加重的耳鸣;听力进行性减退或突发耳聋;头晕或体位改变时出现一过性平衡失调;外耳道深部或乳突深部间歇性疼痛。
1 .听力检查
( l )音叉试验:① Rirme 试验:传导性耳聋为阴性,骨导大于气导;神经性耳聋为阳性,气导大于骨导。② Weber 试验:用音叉做双侧骨导对比。传导性耳聋偏患侧;神经性耳聋偏向健侧。但需说明的是双耳听力相差较大时,骨导可传至健耳引起假象,尚需电测听进一步检查。
( 2 )电测听检查:① 纯音听力测定:听神经瘤所至耳聋为神经性耳聋,主要为高频听力丧失。因为传递高频音的神经纤维位于耳蜗神经表面,受到压迫后则功能丧失。所以电测听时高频部分损失啦.② 语言辨别率测定:传导性耳聋辨别率不变,神经性耳聋语言辨别率下降。听神经瘤的语言辨别率解都下降。③ 复聪试验:听神经瘤及听神经损伤,复聪试验阴性。梅尼埃病、迷路炎,复聪试验阳性④ 阈音衰减试验:听神经瘤为耳蜗后病变,其1 分钟内阂音衰减超过3odB ,甚至完全衰减。对听神经瘤的诊断率达70 % -80 %。⑤ Bekesy 听力测验:用Bekesy 听力计扫描,Ⅲ与Ⅳ 型为耳蜗后病变,特别见于听神经瘤。其正确率可达70 %一80 %。⑥ 声强微增敏感度试验:耳蜗后病变者对声响的微弱变化极为敏感,辨别正确率达60 %一100 %。
2 .前庭功能检查
( 1 )冷热水试验:听神经瘤多数起源于听神经的前庭支,因此病变早期可采用此方法诊断听神经瘤,可发现患侧的前庭功能减退或消失。
退伴以耳鸣、至端,由于内侧义头痛、恶心呕之颅内压增高有于胜单侧听力减爹响;语音审别于力检查:纯音!型为耳蜗听力听神经瘤病人.
( 3 )内听道造影:用小剂量碘苯醋充盈内听道,发现内听道内肿瘤,常表现为内听道内或口部有圆形或半圆形充盈缺损,内听道其余部分不被充盈。若肿瘤延伸到内听道外,还可造成小脑脑桥池内充盈獭,此时诊断更为容易。
( 4 ) CT 扫描:平扫为等密度或低密度,而常遗漏,大于1 . 5 一2 . ocm 的听神经瘤强化扫描均能发现,并能显示脑池和四脑室的变形和移位,表现为小脑脑桥角的高密度影,可夹杂低密度区。同时调整窗宽和窗位后,岩骨的骨质破坏可显示的更清楚。用高分辨率CT 做岩骨连续断层扫描并对比强化后并放大,可发现0 . 6cm 的肿瘤。
( 5 ) CT 脑池造影:显示小听神经瘤有价值。
( 6 ) MR 工:在小型听神经瘤诊断时,优于CT 。若使用顺磁性造影剂,可使其诊断更有敏感和特异牲。图像上呈长Tl 和长T :信号,TZ 人N 、错号弧度较脑哄瘤为高· T 、卿又信号强度较斌膜夜为低,也缘清楚,信号常不均匀,轴位T :一Wl 及冠位TIWI 均可显示内听道扩大,肿瘤有小蒂呈鼠尾状钻入内听道内。
( 7 ) DSA :正位片见小脑上动脉近段向内移位,高于大脑后动脉水平段,基底动脉远段向对侧移位,侧位片见小脑上动脉和大脑后动脉近段向上移位,基底动脉远段垂直上升且向后移位,有小脑扁桃体下庙者,小脑后下动脉向下向前移位。
6 .脑脊液检查Zcm 以内肿瘤蛋白多正常,Zcm 以上肿瘤蛋白多有不同程度的增高。颜色及细胞数多正常。颅内压增高者检查慎行。

(七)听神经瘤的鉴别诊断
1 .与前庭神经损害性疾病鉴别听神经瘤早期有眩晕、头昏,应与内耳性眩晕病,前庭神经炎、迷路炎及各种药物性前庭神经损害相鉴别。听神经瘤病人有进行性耳聋,无复聪现象,常伴有临近脑神经损害,放射学检查见内听道扩大,头颅MRI 检查更能明确诊断。
2 .与耳蜗神经的其他损害鉴别听神经瘤的耳聋应与耳硬化症、药物性耳聋鉴别。听神经瘤都伴有患侧前庭功能异常。
3 .与小脑脑桥角的其他肿瘤鉴别
( l )上皮样囊肿:病人年龄比听神经瘤病人小,病程也长,首发症状常为三叉神经第3 支的刺激症状,前庭功能多正常,听力下降不明显。颅底骨质多无改变,CT 和MRI 扫描可进一步鉴别。( 2 )脑膜瘤:进行性颅内压增高为主要表现,听神经损害轻,而面神经及三叉神经症状相对重一些。肿瘤较大时出现小脑、脑干的损害及后组脑神经损害的症状和体征。内听道木扩大,岩骨常有破坏,有时可见骨质增生或肿瘤钙化。CT 和MRI 不能鉴别时,血管造影如发现从颈内动脉海绵窦段分出的、扩大的天幕支供应的肿瘤染色区,可鉴别。
( 3 )胶质瘤:多来自脑干和小脑,病程短、发展快,脑干及小脑症状出现的早,脑底骨质无变化,内听道不扩大,脑神经损害常为双侧。CT 和MRI 可明确诊断。
( 4 )三叉神经鞘瘤:发病率低,病程长,生长慢,常有囊性变。临床表现有颅中窝型· 颅后窝型,哑铃型三种。典型病人早期出现三叉神经痛、三叉神经分布区感觉减退和运动根受累等症状;其耳聋耳鸣等听神经受累症状出现的晚且轻。岩骨尖部常有骨质吸收、破坏,但无典型的内听道扩大。可行CT 和MRI 检查确诊。
( 5 )颈静脉孔区肿瘤:后组脑神经发生的肿瘤,其典型表现为颈静脉孔综合征。即舌后1 / 3 味觉减退或消失、声带及软愕麻痹、斜方肌及胸锁乳突肌肌力弱,很少出现小脑及脑干症状。放射学检查收颈静脉孔扩大及破坏,而内听道正常。
( 6 )沟通性恶性肿瘤:常来自颅底的咽癌或肉瘤,向颅后窝侵犯时,可出现小脑脑桥角综合征.但病程短、进展快,一般情况差。放射学检查见颅底或岩骨有骨质破坏。鼻咽癌有鼻塞及流血性姗物,常有淋巴结转移,鼻科检查及活检有助诊断。
4 .与小脑脑桥角其他病变鉴别如血管畸形、动脉瘤、蛛网膜炎、蛛网膜囊肿等,但都是少则.症状发展的程序与听神经瘤不同,病情可长期保持恒定或急骤。结合内听道不扩大,或有中耳乳突鹅病史,以及CT 和MRI 等,仔细观察,可以鉴别。
(八)听神经瘤的治疗策略
听神经瘤是良性肿瘤,其治疗原则是手术彻底切除肿瘤以获得根治,尽量减少副损伤并保全功能而诊断越早,瘤体越小,完全切除的可能性就越大,其面神经保全的机会就越多。随着显微外科的发展及其技术的日趋成熟,显微手术治疗听神经瘤已经取得了良好的效果。可以说显微外科手术治疗目前听神经瘤的治疗中仍然起主导作用,多用枕下人路及迷路人路,适用与较大肿瘤全切除。前者尚可保留听力。颅中窝人路仅限于内听道内肿瘤。肿瘤次全切除姑息治疗在一定情况下依然可行。观察和保守治疗适用于高龄、无神经症状、肿瘤无生长或生长缓慢、小型无症状听神经瘤、仅患耳余有听力、或病人要求。NF2 肿瘤的治疗是复杂的,因手术切除效果很差,切除肿瘤后,可能不久会有新的肿瘤自原位长出,所以原则上应先非手术治疗,确已威胁到病人生命时方考虑手术,手术应注意:① 先切除较大的一侧,保留较小的一侧。② 双侧同时手术时,较易的一侧争取全切,保留面神经,若另一侧面神经能保留时,也争取全切。③ 在不能保留面神经时,对侧只能做包膜下切除,因双侧永久性面瘫是正常生活重大障碍。④ NF2肿瘤术前尚存听力时,需保留其残存听力。⑤ 采用经颅后窝打开内听道将是惟一诵行的方法。放射外科治疗中小肿瘤,病人拒绝或不适宜手术者。但立体定向放射外科在听神经瘤的治疗中也有着广阔的空间,而且,随着治疗病例的增加、技术的成熟、适应证选择的规范,回顾立体定向放射外科的发展,使得它已经成为显微外科手术之外的一种替代治疗选择。文献记载听神经瘤的显微夕限全切除率达到98 %以上。

   听神经瘤的伽玛刀治疗( Gamma Knife in the treatment of acoustic neurinoma )

                                      一 概述

手术治疗听神经(鞘)瘤已有近40 年的历史,到目前为止,术后生存率及一般神经功能恢与否.
已不再是衡量手术成败的标准,而能否完整保留面神经功能和听力才是判定治疗效果的可靠指标。立体定向放射外科应用离子放射单次聚焦剂量,以精确的诱发胶质增生或纤维增生而毁损小体积肿瘤组织伽玛刀立体定向放射外科治疗能够较很好地保留面神经功能和听力。正因为如此,在1951 年Lebsell提出了立体定向放射外科可以替代开颅手术,用于治疗听神经鞘瘤及颅内深部肿瘤的设想。

   在伽玛刀立体定向放射外科历史上,第一个治疗装置是一个30OkeV 的工业用X 射线管球,Leksell将这个装置连接到固定在病人头部的立体定向框架上,实施治疗时,射线束在不同的方向射人病人脑内已经确定的靶点,最早应用这种方法治疗的是两例三叉神经鞘瘤病人。同时,伽玛刀放射外科的研究开始是借助同步回旋加速器的质子束,这个质子束是一个非常精确的高能源质子束,当初是用于实验研究而程为了临床应用,按lceksell 的解释它不适合常规的临床治疗。在当时,由于条件所限,主要使用高能X射线的直线加速器。

 在临床上,第一个标准下伽玛射线立体定向放射外科治疗装置出现于1967 一1968 年,最初用于立体定向功能神经外科,运动障碍和疼痛的丘脑切开术。随后,其应用领域逐渐扩大,开始治疗垂体瘤、听神经鞘瘤以及脑血管畸形。1967 年A 型伽玛刀问世,1999 年瑞典Elekta 推出G 型伽玛刀,这一技术结合了先进的剂量计划系统与机器人工程,利用自动位置系统每一个等中心的三维坐标,并将病人头部自动移向靶坐标,省去了用同一直径射线束治疗时除去头盔和建立新坐标所需的时间,因此可大为缩短治疗时间。目前,全世界已有13 0余台伽玛刀投人使用。1969 年,在斯德哥尔摩,伽玛刀立体定向放射!外科开始治疗了第一例听神经鞘瘤病人,到1 995 年底,世界各地已有4 000 多例听神经鞘瘤病人接受了伽玛刀立体定向放射外科治疗。人们逐渐地发现伽玛刀立体定向放射外科治疗听神经鞘瘤的效果非常明显,甚至,更令人高兴的是伽玛刀对手术后残存的听神经鞘瘤的治疗效果也非常之好。近年来,随着显微神经外科手术技术的发展,听神经鞘瘤术后保存听力和面神经功能已成为现实,但只有经验丰富的显微神经外科医师才能实现。而立体定向放射神经外科治疗听神经鞘瘤已趋成熟,它的操作比较简单,对患者安全、致残率低,无感染、出血和脑脊液漏等并发症,而且快速准确并能有效地抑制肿瘤生长,并能使病人的神经功能保持在治疗前水平。
   听神经鞘瘤是伽玛刀立体定向放射外科最先治疗的颅内病变之一,其治疗依据是:听神经鞘瘤位置深在、相对圆形以及边界清楚,在立体定向放射外科治疗时较容易做到适形。而且,通过影像检查即可诊断,很少有误诊,除极少数情况外,并不需要有病理形态学诊断。从80 年代以后,MRI 检查已经作为听神经鞘瘤诊断的金标准,CT 通常只对颅内扩展型听神经鞘瘤做出诊断,但对内听道内的肿瘤却不十分合适。而决定伽玛刀立体定向放射外科治疗是否合适在很大程度上取决于MRI 和CT 诊断。一般认为,所有内听道内的听神经鞘瘤和大多数平均直径小于30mm 的颅内扩展型听神经鞘瘤都适合于伽玛刀立体定向放射外科治疗,一般听神经鞘瘤立体定向放射外科治疗的病人通常是老年、双侧听神经鞘瘤、肿瘤位于单一听力的耳、不宜于手术及拒绝手术者。
   从1951 年至今,伽玛刀立体定向放射外科发生了较大的发展和进步。1975 年之前,靶区定位还是依靠气脑造影、阳性对比脑池造影和单纯岩骨摄片,通过这些检查后,将所得信息输人立体定向头颅X 线机,计算靶点参数。到1976年,头颅Ct 作为靶区定位开始应用于临床,并且作为一种标准的方法应用了许多年。90年代初,CT 作为靶区定位逐渐被MRI 取代,因为头颅CT 分辨率较MRI 差。及扫描伪影均对靶区定位有一定影响,而MRI 精确度更高,颅内很细微的病变都能在MRI上显示。

最初用于立体定向神经外科的标准的LeksLL立体定向架(CX / CT 模式),由于准直孔太大不能在计划时校正,立体定向架在进行照射之前就有移动,固定装置松动,所以用到80 年代中期就弃之,并进行了改进,立体定向架先是桃形石膏帽、后来是用矫形用的膏浆模型,再后来是用不同构型的铝环,目前应用G 型框架,也是在整个治疗过程中使头部固定不动的一个固定装置。
  目前,在美国每年有1 / 10万的听神经鞘瘤发病率,新诊断的听神经鞘瘤大约2 500 例/年,约80%( 2 000 例)病人接受了手术治疗。据Pittsburgh 伽玛刀中心提供的报告,1987 、1990 、1993 和1996 年听神经鞘瘤的立体定向放射外科治疗数量分别是10 、10 0、1 61 和323 例,统计学表明听神经鞘瘤的立体定向放射外科治疗在逐年增加。预测2 005 一2010 年将有一半的听神经鞘瘤病人会接受伽玛刀治疗。到2020年将有超过2 / 3 的听神经鞘瘤病人接受伽玛刀治疗,到那时,外科切除将仅适合于直径超过3omm 的大肿瘤和脑干受压症状明显的肿瘤,而这部分肿瘤将仅占所有听神经鞘瘤的25 % ,也就是说,每年将仅有500 例病人接受手术治疗,这些病例不包括直线加速器治疗的病人。说明听神经鞘瘤的立体二、听神经鞘瘤伽玛刀治疗程序及操作特点

(一)靶区定位

局麻,用4 枚螺丝钉将Ieksell 立体定向框架固定在病人的颅骨上,将病变置于框架的中心,行病变区MRI 薄层(2 一3mm )高分辨轴、冠状位增强扫描。

(二)用计算机完成治疗计划

放射神经外科的目标是对脑内边界清楚、位置确定的病灶进行单次高剂量的辐照,而使其邻近正常组织尽可能小的辐射。这种治疗方法的成功依赖于对靶区准确的立体定向定位,再将此数据信息精确地转换到治疗计划系统内以使所确定的靶区获得梯度很陡的辐射剂量分布。为取得较好的治疗效果,必须使放射线所形成的特定的等剂量分布区与被治疗病灶的三维包裹体的形状相符合。通过网络或其他媒体将MRI 扫描数据输人计算机工作站,用软件规划系统进行治疗规划,选择大小和数目适宜的准直器调整权重系数,准确地对治疗参数和治疗剂量进行计算和给定;经多次治疗方案的模拟显示、评估、修改,最后获得最佳治疗方案,根据肿瘤平均直径给定剂量。一般肿瘤周边剂量10 一20Gy ,为确保患者的安全性,照射剂量越大,所使用的准直器孔径应越小。根据海军总医院伽玛刀治疗中心的资料,用Rotating gamma Treatment Planning system version 2 . 0 软件系统进行治疗规划,根据肿瘤大小、周边是否有辐射敏感区(如脑干),采用8 一18Gy 的肿瘤周边剂量,40 %一50 %等剂量曲线,等中心照捅3 - 9 个,平均5 . 2 个,脑干受照射剂量均低于10Gy 。最后将治疗方案直接输送到伽玛刀的治疗操做制系统。

(三)治疗

将病人安置在伽玛刀治疗床上,调整靶点的三维坐标值,调整伽玛角或用三维可调屏蔽块保护眼球不受损害。准备工作完成后,所有工作人员撤离治疗室,将控制台上的计时器置于待计时状态,按下治疗开始按钮,屏蔽门落下并打开,治疗床自动移向治疗位置,治疗开始。治疗结束后将自动关闭放射源,退出治疗床并关闭屏障门。

                           三、听神经鞘瘤伽玛刀治疗肿瘤大小、剂量和肿瘤控制率

自从第一个听神经鞘瘤没有被伽玛刀放射外科切净之后,和显微外科治疗相比较,选择那种治疗方法,显得较为重要了。DITullio 等给显微外科治疗的理想结果提出了如下标准:肿瘤全切除、正常面神经功能保留、没有并发症,井保留听力:与之相对应的,放射外科的理想结果应该是:永久性肿瘤生长控制。(肿瘤大小无变化或肿瘤萎缩)、保留正常面神经功能、有用听力保护和没有 并发症。按照这个标准,放射外科的主要目的“永久性肿瘤生长控制”作为一个现实的结果已被普遍接受。死,这种坏死是肿瘤被照射后随之而来的反应。组织学上,肿瘤血管的闭塞和再通现象已经在诸多文献中得到了叙述,这可以解释肿瘤对比染色的恢复,而且证实肿瘤完全坏死区的细胞类型是胶质细胞而不是施万细胞。一般来说,在肿瘤失对比增强的病例中,有5 %一6%的病例治疗后发现有肿瘤暂时性增大或称肿胀,这时不应认为是治疗失败,正常情况下,评价肿瘤是肿胀、复发或对治疗无反应的时间需治疗后2 年来进行。对于许多单侧听神经鞘瘤,最初的肿瘤失增强效应伴有肿瘤的皱缩,不同形状及大小的肿瘤皱缩出现的时间是不同的,可以从几个月到10 余年。有报道,单侧听神经鞘瘤立体定向放射神经外科治疗1 年后皱缩率为32 % , 2 年40 % , 4 年64 % , 10 年91 % ;多发神经纤维瘤(NF2)立体定向放射神经外科治疗1 年后皱缩率为16 % , 2 和4 年为29 %。单侧听神经鞘瘤治疗后5 年没有晚期复发,而NF2 神经鞘瘤却偶尔见到有复发。
   1969-1994 年瑞典斯德哥尔摩放射外科中心对530 例经立体定向放射神经外科治疗的听神经鞘瘤病人(588 个肿瘤)和1992 一1995 年美国罗得岛的普罗维登斯放射外科中心对112 例立体定向放射神经外科治疗的听神经鞘瘤病人(113 个肿瘤)分别进行了总结:在1969 一1974 年,8 个单侧听神经鞘瘤病人用原始型伽玛刀进行了立体定向放射外科治疗,随访平均17 . 9 年,8 例肿瘤生长控制率为88 % ( 5 例1 次和2 例2 次伽玛刀治疗); 1975 一1980 年,40 例单侧听神经鞘瘤接受伽玛刀治疗,用有效射线剂量治疗38 例单侧听神经鞘瘤,33 个肿瘤随访平均10 . 3 年(中位12 . 1 年,2 . 1 一17 . 6 年),肿瘤长期生长控制率为87 % ;如将2 次伽玛刀治疗病例计算在内,总控制率为92 %。在这期间,由于面、三叉神经的并发症高达45 线和18 % ,所以射线剂量在不断调整,如1975 年治疗的n 例病人,周边剂量20 一70Gy (平均40Gy ) ,中心剂量50 一125Gy (平均80 . 3Gy )。
   1988 年3 月,第一个带有5 个扇型环的B 型伽玛刀被斯德哥尔摩式伽玛刀代替了。1987 年,听神经鞘瘤的肿瘤周边剂量平均16 . 2Gy ( 10 一20Gy ) ,中心剂量平均26 . 5Gy ( 13 一40Gy ) ,没有面神经损伤;1988 年,在影像学诊断、剂量计划和剂量水平不变的情况下,面神经损伤却达到了27 % ( 7 / 26 )。斯德哥尔摩式伽玛刀是带有活动源的新式伽玛刀,相对于14mm 准直体而言,剂量率增加了6 . 5 ,从1987 年的0.71Gy / min 增加到了1988 年的4 . 6Gy / min。目前,已经知道了剂量率和生物效应的相关性,如细胞死亡。为了避免剂量率的影响,肿瘤周边剂量水平应控制到12Gy 以下(小肿瘤14Gy ,大肿瘤10Gy )。通常用50 %一70 %的等剂量曲线,有时也用80 %甚至90 %的等剂量曲线包绕肿瘤。1994 年,对所有听神经鞘瘤均采用12Gy 的周边剂量,40 %一50 %的等剂量曲线。1989 一1990 年,78 例听神经鞘瘤病人接受了伽玛刀治疗,7 例病人失访,36 个肿瘤(51 % )皱缩,28 个肿瘤(39 % )大小无变化;7 个肿瘤(10 % )增大,2 例由于暂时性肿胀,未予特殊处理,其他5 例继续增大,3 例再次伽玛刀治疗(2 例皱缩,1 例大小无变化), 1 例手术切除,另1 例继续观察,可能需要再次治疗。在皱缩的肿瘤,平均周边剂量为13 . 4Gy ( 9 一18Gy ) ,平均中心剂量21 . 2Gy ( 15 一33Gy ) ;大小无变化的肿瘤平均周边剂量为14 . OGy ( 10 一20Gy ) ,平均中心剂量21 . 9Gy ( 15 一30Gy ) ; 2 例暂时增大(肿胀)的肿瘤周边剂量为14 一15Gy ,中心剂量20 一21Gy ; 5 例无效病例平均周边剂量为12 . 6Gy ( 8 一16Gy ) , 平均中心剂量18 . 2Gy ( 13 一26Gy )。这样,在1989 一1990 年,肿瘤平均随访2 . 9 年(0 . 8 一5 . 6 年), 生长控制率93 % ,如果加上2 次伽玛刀治疗的病例,总控制率为97 %。
  对于NF2鞘瘤,伽玛刀放射外科治疗的效果要差于单侧肿瘤。有报道,NF2 鞘瘤的控制率为86
%。一般来说,NF2 鞘瘤应该用比较低的放射剂量,以减少听力丧失。无论NF2 鞘瘤的生长方式或其生物学行为如何,其对伽玛刀放射外科治疗的反应率是较低的。
文献报道,立体定向放射神经外科疗法治疗听神经鞘瘤的长期肿瘤控制率为86 %一95 %。海军总医院伽玛刀中心1996 一200 。年总结43 例病人共46 个听神经鞘瘤的伽玛刀治疗,随访6 一36 个月(平均19 个月), 10 一20mm 直径肿瘤周边剂量14 一17Gy (平均15Gy ) ,中心剂量29 一34Gy (平均31 . 5Gy ) ; 21 一3omm 直径肿瘤周边剂量12 一18Gy (平均14Gy ) ,中心剂量26 一35Gy (平均31 . 2Gy ) ; > 3Om 二直径肿瘤周边剂量8 一14Gy (平均12Gy ) ,中心剂量20 一31Gy (平均28 . 2Gy ) :肿瘤总控制率为91 . 3 % , 30mm 以内肿瘤控制率达94 . 3 % , 3omm 以上肿瘤控制率81 . 8 %。可以看出,30mm 直径以下肿瘤周边剂量要高于)31mm 直径肿瘤的周边剂量,而30mm 以内肿瘤控制率则高于30 mm 以上肿瘤。3 例病人治疗后3 个月出现脑水肿脑积水,经脱水、激素等治疗3 个月后2 例脑水肿消失,脑积水改善,l 例治疗无效而行脑室腹腔分流术。这种并发症可能和肿瘤内坏死肿瘤暂时性增大或与肿瘤体积大有关,同时也说明立体定向放射神经外科疗法是治疗中小型听神经鞘瘤的有效方法之一。

   FliCkinger 1993 年报道,伽玛刀治疗听神经鞘瘤,肿瘤平均直径小于30mm ,随访时间6 一56 个月(平均24 个月),肿瘤边缘照射剂量为12 一20Gy (平均17Gy )。4 年肿瘤实际控制率为89 % ,治疗后4年以上,有42 %病例的肿瘤缩小,认为伽玛刀治疗时应用最低有效剂量去控制肿瘤,以免周围脑组织受到放射损伤,并非剂量越大越好。Regis 提出肿瘤小,相对之周边剂量大。Foote 在1995 年也提出周边剂量16 一20Gy 就能很好的控制肿瘤生长。
   肿瘤体积变化与肿瘤组织学类型、照射剂量大小、随访时间长短密切相关。少部分听神经鞘瘤在伽玛刀治疗后出现一过性临床症状加重,影像学检查发现肿瘤有体积增大现象,可能是AntoniB 型组织中的微囊在照射后暂时扩张的结果。因此,应注意观察肿瘤体积的动态变化,即使肿瘤增大超过原有体积的20 %以上,也不应急于做出肿瘤未控制或复发的结论。对听神经鞘瘤治疗效果的评价必须考虑局部控制率和治疗并发症发生率。应注意的是,恶性肿瘤的治愈率常常以肿瘤的缩小或消失为判断标准,。而良性肿瘤的局部控制应同时包括肿瘤缩小(部分或全部)或病变稳定、体积不变。即使肿瘤没有缩小,但只要其长时间不发展,也可认为是局部肿瘤控制。海军总医院伽玛刀中心治疗的病例中有4 例出现治疗后体积增大,追踪发现肿瘤体积持续不变,与治疗前相比较体积虽有增大,但显示持久性生长控制,因此,可以认为在伽玛刀治疗后体积增大为暂时性的。听神经鞘瘤伽玛刀治疗后部分病例影像学发现肿瘤失增强效应的改变,提示肿瘤内的液化坏死。

   肿瘤自然皱缩可能是肿瘤的某些部分血栓形成致坏死所引起的。但是,在放射外科治疗后由于治疗引起的皱缩是没有规律的。而肿瘤大小不变对其转归能影响到什么程度一直是放射外科所要探讨的问题。50 %一90 %未经治疗的听神经鞘瘤,在追踪几年后可以看到有肿瘤生长的信号。

             四、伽玛刀治疗听神经鞘瘤并发症

   1971 年,Leksell 首次报告了3 例听神经鞘瘤的立体定向放射外科治疗,他对肿瘤周围结构进行了分析,特别提出了脑神经对射线是高度敏感的,尤其V 、Ⅶ、Ⅷ对脑神经,其敏感度超过脑干和小脑。同时,也提出有用听力保护对选择治疗是最重要的,通常用听力的纯音和速率测定来确定听力水平以评价伽玛刀立体定向放射外科治疗的价值,而脑干诱发电位和脑于反射的价值是有限的。在伽玛刀立体定向放射外科治疗中,对于面、三叉神经功能的临床评估也同样重要。在过去的数年中,在瑞典斯德哥尔摩伽玛刀立体定向放射外科治疗的几百名病人中,治疗前后进行肌电图检查,虽然对面、三叉神经对单次剂量照射的敏感性方面提供了大量信息,但怎样避免神经损伤却没有提及。在伽玛刀放射外科治疗中,一般有三种因素可能在面神经损伤中起主要作用:神经所接受的射线剂量、神经被照射的长度及范围、神经受机械压迫的程度。Linsky 和他的同事们发现,在肿瘤周边剂量12-20Gy 时,迟发性面神经损害更依赖于神经被照射的长度,而不是肿瘤剂量或肿瘤体积。另有文献报道,通过多变量回归分析发现,脑桥岩骨距离(Icm 者伽玛刀治疗后无三叉神经损伤,面神经管内外肿瘤横径镇2Cm 者伽玛刀治疗后无面瘫发生,提出伽玛刀治疗后神经损伤的发生可能与神经被照射的长度有关。但伽玛刀放射外科治疗后相关面神经损害的因素仍然不清。但随着影像学技术和治疗计划系统的改进,治疗精确度在逐渐提高,已经使面神经损害的发生减少到了5 %一10 % ,甚至2 %。
  在听神经鞘瘤的伽玛刀放射外科治疗后,仅有2 %的病人出现三叉神经损伤,而且症状非常轻微。其发生原因似乎和引起面神经损伤的原因相同,但三叉神经有其自身的解剖特点,三叉神经根部受压、受刺激是出现症状的原因。在伽玛刀放射外科治疗中,当肿瘤颅内部分直径大于15mm 或更大时可能出现三叉神经损害,而且一旦损害较重则比面神经更难恢复。但轻微损害通常都是可逆性的,甚至症状很轻,假如不仔细检查很少能发现有面部感觉异常。
   立体定向放射神经外科疗法治疗听神经鞘瘤治疗后的迟发性和一过性脑神经放射损伤常在治疗后1-21 个月间出现,其发生率为5 %一36 %。Flickinger 等报告,273 例立体定向放射神经外科治疗听神经鞘瘤的病例,三叉神经和面神经损伤率均为8 %。O gunrinde 等1994 年在总结大量伽玛刀治疗听神经鞘瘤的病例后,提出听神经鞘瘤放射外科伽玛刀治疗后,面神经和三叉神经的损伤率均小于10 % ,它主要依赖与肿瘤体积,而有用听力(Gardner 一Robertson 工和11 级)保护在50 %以上。
  当伽玛刀立体定向放射神经外科作为一种新技术出现时,对听力方面注意很少。在应用初期,放射外科治疗后几年发现病人逐渐出现听力丧失,并且,许多听力障碍出现在治疗后一年之内,这可能和耳蜗神经损伤有关,特别当照射剂量较大时。如果治疗前就存在由于肿瘤引起的耳蜗神经和内耳COrti 器的破坏,则放射外科治疗并不能使这种损害恢复。少数病例放射外科治疗后,可以见到耳蜗神经功能立即丧失,在24 小时内突发耳聋,单侧肿瘤发生率0 . 7 % , NFZ 神经鞘瘤2 . 2 % ,其机制不清。
   有报道,在20 例Gardner 一Robertson 工和11 级的病例,放射外科治疗后1 一2 年这种听力保留为45 % ,随访2 年以上未见进一步的听力丧失。在1989 一1990 年71 例病人中16 例Gardner 一Robertson  l 和2 级的病例,治疗后听力保留1 年75 % , 2 年60 %。19 %的病例治疗后听力在Gardner - - Robertsonlll 级.单侧肿瘤治疗后1 年听力保留70 %一75 %。1991 一1994 年,44 例单侧肿瘤Gardner 一Robertson 工和Ⅱ 级的病例,治疗后1 年听力保留75 % ,其中71 %仍然保留在GardnerRobertson  l 和2 级。
   伽玛刀立体定向放射神经外科治疗后,应用地塞米松是必须的,它能有效的阻止和改善由治疗所引起的耳蜗神经损害,2 一4mg /次,2 一4 次/d ,共1 周,之后逐渐减量至停药。
  NF2 神经鞘瘤脑神经有其特殊的解剖特点,面、听神经紧贴肿瘤或有时神经束直接从NF2神经鞘瘤内穿过,这就提示过高的中心剂量可以引起听力丧失,即使周边剂量正常或低于正常。在早期的治疗病例分析中,所有的NF 2神经鞘瘤病例几乎均出现完全性听力丧失。所以,在NF2 神经鞘瘤的治疗中,必须调整治疗计划,应使肿瘤最大剂量处远离肿瘤中心,调整到肿瘤后部,用稍低剂量,通常10Gy 的周边剂量,20Gy 的中心剂量。其基本原则是减少治疗所引起的听力丧失和给病人一个长期稳定的听力,但是,可能有些肿瘤不能达到良好的控制。
   在听神经鞘瘤病人,耳鸣是耳蜗后病变的常见症状,无或很少伴听力障碍。虽然一些病人诉说在放射外科治疗几年后耳鸣有所好转,但通常情况下,放射外科治疗本身并不能解决耳鸣的问题,但耳鸣好转是否由于局部张力降低或病情稳定造成的目前还不清楚,但也有1 %的病人在放射外科治疗出现耳鸣。
   伽玛刀立体定向放射神经外科治疗很少影响到前庭神经。在治疗前,多数听神经鞘瘤病人有一些前庭神经症状,走路不稳、快速转头时的一过性眩晕和定向障碍,但他们却能正常的溜冰或骑车。在做听力检查和电测听时,可以见到放射外科治疗后有前庭神经损害征象。匹斯堡中心的一组资料显示,听神经鞘瘤病人在放射外科治疗前有62 %的病例存在平衡障碍和运动失调,治疗后,22 %症状加重,14 % 平衡改善,10 例平衡正常病人治疗后出现平衡失调,其具体机制也在探讨之中。
  治疗前听力正常患者有用听力保留率治疗后为100 % , 6 个月87 % , 2 年78 % ,小肿瘤的听力保留高于大肿瘤。听力下降的23 例治疗后,2Omm 以内肿瘤听力仍保留在治疗前水平的为100 %。治疗前有20 例表现为不同程度的面部麻木、咬肌无力、面神经麻痹。治疗前后面神经、三叉神经改善情况,10 一20mm 直径肿瘤治疗后6 个月有2 例面神经受损症状改善,随访后1 年恢复到正常;治疗后6 个月有1 例三叉神经受损症状改善,随访后24 个月3 例恢复到正常;1 例无变化。21 一30mm 直径肿瘤治疗后6 个月有2 例面神经受损症状改善,三叉神经受损症状无改善,24 个月时检查另2 例仍有不同程度的面瘫,三叉神经受损症状2 例有不同程度的改善,1例无变化。3lmm 以上直径肿瘤治疗后6 个月1 例面神经受损症状轻度改善,1 例三叉神经受损症状轻度改善24 个月时检查无变化。面、三叉神经放射损伤在治疗后半年出现。发生的面神经损害6 个月、1 年和2 年分别占8 %和3 . 8 %。3Omm 15 . 3 %、7 . 6 %和3 . 8 %。三叉神经损害6 个月、1 年和2 年分别占11 . 4 %、以内肿瘤面、三叉神经放射损伤均为3 . 8 % ,且一年恢复正常;30mm 以上肿瘤面、三叉神经放射损伤分别为n . 5 %和7 . 6 % ,治疗后2 年均为3 . 8 %。

病例1

女性,67 ,因右侧听力消失2年,伴右侧口角发麻, 2002 年10 月14 日以听神经瘤收伽玛
玛刀治疗。查体:一般情况好.神清语明.心肺腹正常;神经系统检查:右侧听力消失,Weber 试验偏左,余神经系统未见异常.MRI见右侧小脑脑桥角区 占位,长T 1 ,长T 2信号,中间为囊性改变,直径2cm .有强化.并突向右侧内听道.导致右侧内听道扩大。纯音测听右侧曲线明显降低。病人于10 月14 日行伽玛刀治疗。等中心靶点6 个,14mm 准直器2 个.8mm 准直器2 个,4mm 准直器2 个,用45 %等剂量线,瘤周边剂量13Gy,中心剂量28 . 8Gy .治疗l 年后进行增强MRI复查.见肿瘤明显缩小.并肿瘤中心坏死、囊变失增强效应.

 病例2

男性,38岁。主因右侧耳鸣,听力下降半年并伴头晕、呕吐于1998 年9 月23 日以听神经瘤收伽玛刀治疗。体查:一般情况好,神清语明,心肺腹正常;神经系统检查:右侧听力下降。MRI (图9 -3a见右侧小脑脑桥角区占位,直径1 . 5cm ,均匀一致强化。病人无伽玛刀禁忌于9 月23 日行伽玛刀治疗。等中心靶点3 个,14mm 准直器1 个,8mm 准直器2 个,用45 %等剂量曲线,肿瘤周边剂量15Gy,中心剂量35 . 6Gy 。治疗9 个月后进行增强MRI 复查,见肿瘤明显缩小,并肿瘤坏死、囊变失增强效应。

五  立体定向放射外科治疗的一些其他问题

(一)肿瘤周围反应
一般肿瘤周围的反应出现在放射外科治疗后5 . 9 个月,CT 表现为肿瘤周围低密度,MRI Tl 加权像出现低信号,T2 加权像高信号。这些反应常常累及小脑中脚和小脑,而很少波及脑桥。肿瘤周围反应时是水肿、肿胀或肿瘤周围的脑实质改变,这种情况多见于治疗剂量高和肿瘤偏大时,当肿瘤较小或完全或大部位于内听道内时,小脑脑桥角的射线剂量相对较低,在放射外科治疗后没有如此肿瘤周围反应发生。MRI 检查能确定肿瘤周围反应的发生,T2 加权像比Tl 加权像和CT 更敏感,尤其对亚临床的微细变化。肿瘤周围的这种反应可能引起暂时性眩晕和平衡失调,但脑积水却和这种反应无关。

(二)脑脊液循环
由于肿瘤可以导致脑脊液量的改变或脑脊液循环通路梗阻引起脑脊液循环障碍、脑积水而需要进行分流手术。某些病例引起脑脊液蛋白含量增加,造成脑脊液吸收障碍,所有病人脑积水的发生并不是均由脑脊液高蛋白和肿瘤大脑脊液通路机械性梗阻所引起的。有一组资料显示,肿瘤平均直径2 . 5cm ( l . 4 一3 , 7Cm ) ,脑积水直接或间接由于肿瘤引起的为9 . 2 % ,而且,在放射外科治疗前一半需要先行分流术。在放射外科治疗引起肿瘤周围水肿反应时,脑积水也可以加重,当这种反应较重时,足以梗阻脑脊液循环通路,一般有1 %的病人需要行分流术。

(三)疼痛
显微外科手术特别是枕下乙状窦后入路的听神经鞘瘤病人,术后经常有头痛发作,而立体定向放射外科治疗后却没有。立体定向放射外科治疗后大约有10 %的病人在病变侧出现局部压榨感或轻度头痛,但很少出现剧烈疼痛,一般开始于治疗后1 一3 个月,持续几周,用普通止痛药可缓解,类固醇类也有较好的效果。这种立体定向放射外科治疗后头痛的发生机制不清,可能和硬膜的疼痛纤维受刺激有关。

(四)伽玛刀放射外科和显微外科

目前,听神经鞘瘤的显微外科治疗越来越成熟,并已近乎完美,对中、小型肿瘤的切除率达100 % ,而立体定向放射外科治疗30mm 以下听神经鞘瘤的肿瘤控制率为95 %。但显微外科治疗后立即发生的面瘫为50 % ,长期随访为0%一35 % ,立体定向放射外科治疗后面瘫的发生率却小于5 %。显微外科治疗后三叉神经永久损伤率为11 % ,立体定向放射外科治疗后其发生率仅有0%一5 %。在听力保护方面,显微外科治疗小型听神经鞘瘤(《=1 . 5Cm )达到50 %一60 % ,枕下乙状窦后或经颅中窝人路手术达70 %一80 % ,立体定向放射外科治疗后2 年听力无改变或几乎不变占75 %。显微外科治疗有6 % 的病人需要分流;而立体定向放射外科治疗有9 . 2 %需要行分流术,其中5 . 5 %在放射外科治疗前,3 . 7 %在放射外科治疗后。显微外科治疗有脑脊液漏、颅内感染和出血的危险,而放射外科治疗却有住院时间短和并发症少的优点,风险极低,甚至并发症少于1 / 1 000 。
在选择治疗时应考虑到病人的年龄、全身情况等,这对决定治疗方案十分必要。假如病人有明显的颅内压增高,则先行显微外科手术,如有残留则再伽玛刀放射外科治疗,或附加分流术。如肿瘤颅内部分较大,且有明显三叉神经受累,则显微外科切除应为首选。
   Linskey 报告1 471 例听神经鞘瘤的显微外科手术结果,肿瘤全切除率为98 . 7 % ,并发症如脑脊液漏、感染等的发生率为13 . 9 % ,手术的平均死亡率为2 . 1 % ,面神经损伤率为19 . 9 % ,听力保留率为20 %。而同一资料统计了3 组伽玛刀治疗听神经鞘瘤386 例,肿瘤实际控制率平均为90 . 9 % , 损伤率平均为17 . 3 % ,听力保留率平均为28 . 4 % ,有2 . 8 %的病人因脑积水需要行分流手术,并发症,死亡率为O 。显然,伽玛刀治疗对听力和面神经、三叉神经保护方面要优于显微外科治疗.
   Pollock 等1995 年报道了一组87 例听神经鞘瘤(肿瘤平均直径小于30mm )病例,分别接受显微外科手术和伽玛刀治疗的回顾性临床对比研究。分析结果表明,伽玛刀治疗组总体肿瘤控制率为94 % 影像学观察发现有57 %的病例出现肿瘤中心失增强效应,13 %的病人出现治疗前脑积水加重。治疗后早、晚期的面神经功能障碍发生率在手术组明显高于伽玛刀治疗组。术前有用听力保护率手术组明显低于伽玛刀治疗组。
   综上所述,伽玛刀放射外科治疗听神经鞘瘤不失为一种好的方法,其疗法安全、可靠,无因治疗而导致死亡的,并有比较高的肿瘤控制率和听力保留率,较低的面神经和三叉神经损伤率。伽玛刀放射外科治疗听神经鞘瘤一般应具备的条件即适应证为:① 肿瘤为实质性的且直径小于30mm ;
② 双侧听神经鞘瘤患者渴望术后保留听力和面神经功能;③ 难以耐受手术打击,尤其是年老、全身情况差的患者.
④ 肿瘤血供丰富或与重要结构粘连,手术危险性大;⑤ 听神经鞘瘤术后有残留或早期肿瘤复发。同时治疗中尚需注意:肿瘤小,可适当提高周边剂量,脑干剂量一般要在10Gy 以下;肿瘤大,相对降周边剂量,应用小口径准直器、多个等中心照射。
由于许多肿瘤在立体定向放射外科治疗后并没有即刻完全消失,故此治疗后的随访是伽玛刀放射外科工作的重要部分。在70 年代中期,CT 和随后的MRI已经是作为治疗后随访的标准影像学检查一 般在治疗后6 、12 、24 和48 到60 个月进行复查。
    放射外科治疗后,肿瘤的增加或减小与否,以肿瘤平均直径变化为依据,一般以2mm 为其尺度但也应考虑不同的临床情况或者每个人的治疗体会。对于内听道内肿瘤,平均中间横径变化在2 mm有临床意义。在随访过程中,听力测定包括纯音和速率测定通常和CT / MRI 同时进行。在治疗后2-3年内也应记录肌电图,以了解面、三叉神经情况。对所有的病人进行随访,一般每3 一6 个月听神经瘤的常规诊疗技术diagnosis and treatment of acoustic nourinoma )

一、概述

1777 年,Sandifort 最先在尸检中发现听神经瘤,并做了较详细的描述。John Hunter 1793 年用解剖学和比较解剖学,研究和观察了病人的临床症状,并作了尸检结果与病人的表现相对照,从而推进了外科手术的进步,被认为是最伟大的比较解剖学家。之后,Charles Bell 在1830 年又报告了听神经瘤的临床表现及尸检所见。1893 年,纽约著名的神经外科医师Me Burney 试作了第一个听神经瘤手术,1894 年Beevor 在伦敦为另一例听神经瘤病人手术获得成功。Cushing 在19 世纪初期详细的描述了听神经瘤诊断及手术方法。1 903 年德国的Henneberg 及Koch 提出小脑脑桥角肿瘤的概念,着重指出听神经瘤的解剖 区域而非肿瘤起源。20 世纪初Virchow 研究认为听神经瘤是一种良性肿瘤并分析了它的可能起源与生长特性。1925 年Dandy 报告手术治疗听神经瘤23 例,手术死亡率很低,但病人常有面神经功能丧失。因此,显微手术出现之前,治疗目的主要在肿瘤全切及保护面神经。1 964 年HOuse 采用经迷路、颅中窝及枕下人路应用显微技术切除听神经瘤,获得了较好的结果,并对许多病例在解剖上保留了面神经,促使听神经瘤的手术进人了显微外科时代。之后,人们又探讨在全切除肿瘤的同时保留听力及面神经功能,降低致残率和死亡率。目前,听神经瘤的手术死亡率已降低到1 %以下,肿瘤全切除率已经达到了92 %一100 % ,面神经保留率83 %一98 % ,耳蜗神经的保留率为67 %一84 % ,听力保留率已经达到20 %一49 %。自1969 年Leksell 应用立体定向放射外科治疗第一例听神经瘤以来,放射外科提供了零手术死亡率及100 %的保全面神经及最佳听力保全,成为一种新技术被临床已广泛使用。随着放射技术、适应证以及治疗方法的进步,立体定向放射治疗的听神经瘤,长期生长控制率将明显提高。但须进行长期观察与评估。

二、听神经瘤的生物学特征及解剖学

(一)发病率
听神经瘤起源于位听神经的鞘膜,多数发生在前庭支,少数发生在耳蜗支。占全部颅内肿瘤的10 %左右,占颅后窝肿瘤的25 %左右,占小脑脑桥角肿瘤的80 %一90 %。发病高峰年龄为30 一49 岁,平均37 . 2 岁,儿童极少见,男女比例约为1 : 1 . 26 。肿瘤几乎平均分别分布于左右侧,少数病例为双侧。

(二)病理及病因学
好发部位为起源于前庭神经穿过蛛网膜进人内听道的Obersteiner 一Redhch 区远端部分。病理表现是良性肿瘤,表面光滑,有时呈结节状,包膜完整。瘤体圆形或椭圆形,肿瘤断面呈淡红或灰白色,质韧,多为实性,较大者可发生囊变,可有大小不等的多个囊,囊液呈草黄色半胶冻状,有研究表明囊变意味肿瘤生长快,需积极手术,钙化者极少。为统一标准将肿瘤按大小分为四级:1 级为直径小于ICm 肿瘤,限于内听道内;2 级直径1 一2cm ; 3 级为直径2 一4cm ; 4 级直径大于4 CM。组织学形态可分为四种:① 以AntiniA 型细胞为主,② 以AntiniB 型细胞为主,③ 上述两种细胞混合,④ 神经纤维瘤病型(NFZ )。
目前听神经瘤的病因学尚未完全明确,但讨论较多的是施万细胞和机械损伤假说。机械损伤造成施万细胞增殖修复,在分裂过程中,DNA 的复制错误可导致向肿瘤转化。噪声作为听神经瘤损伤病因学的主要危险因子。而炎症创伤可能对某些听神经瘤的发生也有致病作用。电离辐射则是众所周知的细胞损伤性因素,有证据表明,它是听神经瘤发生的危险因子,有统计,其发生听神经瘤的相对危险度最高为18 . 8 ,超额风险为7 . 5 人/万· 年,相对危险度与照射剂量呈明显剂量效应关系。
(三)局部解剖及小脑脑桥角区脑池的显微解剖
  该肿瘤位于小脑脑桥角(CPA )部,前是颞骨岩部及三叉神经和面神经,外侧面是岩骨锥体背面、内耳孔和乙状窦,上方是小脑幕,下面是颅后窝底及舌咽、迷走和副神经,内侧面是脑桥、延髓,小脑则居于内后方。肿瘤在发展过程中,向前压迫三叉神经和面神经,甚至向上跨越小脑幕切进而进人中颅窝,向下伸人颈静脉孔,累及舌咽、迷走及副神经,有时甚至伸到小脑延髓池出枕骨大孔;向外侧压迫内耳孔使之破坏扩大,位听神经与面神经同时受累;向内后可压迫结合臂和小脑;向内侧压迫脑干,使脑干移位,常可部分嵌人脑干实质内。同时,也常使脑脊液循环通路受阻,以引起高颅压。肿瘤血供主要来自小脑前下动脉,此外,基底动脉的桥支、小脑后下动脉以及内听动脉均参与供血。肿瘤的静脉主要是经岩静脉汇合人岩上窦和岩下窦。岩静脉位于肿瘤的前下方。小脑脑桥池:有Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ脑神经、小脑前下动脉、内听动脉、岩静脉分支、脑桥臂静脉、脑桥臂间静脉、侧隐窝静脉和脑桥横静脉;小脑延髓侧池:有Ⅹ 、Ⅸ、Ⅺ、Ⅻ脑神经、锥动脉、小脑后下动脉第一段、侧隐窝静脉、扁桃体内侧静脉、延髓外侧静脉;脑桥前池:有Ⅵ脑神经、基底动脉、小脑前下动脉起始部和桥横静脉;四叠体池:有Ⅳ 脑神经、小脑上动脉、小脑前中央静脉、基底静脉与大脑大静脉汇合部、中脑侧林和中脑后静脉;环池:位于四叠体池外侧、小脑幕边缘处,IV 脑神经、小脑上动脉和基底静脉;岩静脉位于小脑上池与四叠体池下缘之间,边缘静脉、脑桥中脑外侧静脉、小脑脑桥池内的静脉、侧隐窝静脉、小脑臂静脉、脑桥臂间静脉均在此处汇合人岩静脉,当听神经瘤长大时却与这些组织发生密切关系应充分认识。
(四)听神经瘤的演变和发展

听神经瘤病人的症状轻重不一,主要取决于肿瘤的起始部位、发展方向、生长速度、肿瘤大小、血供情况、以及有否囊变、出血等。初始是前庭支受损以及耳蜗神经的刺激症状,表现为头晕、眩晕、耳鸣、听力下降。因不妨碍工作及日常生活,多不引起注意。随着肿瘤的进一步发展,涉及到三叉神经感觉根则引起患侧面部疼痛,面部感觉减退、角膜反射迟钝、舌尖及舌的一般感觉减退等;若三叉神经运动根受累,则出现患侧咀嚼无力及萎缩;如影响到外展神经,出现外展麻痹及复视;当肿瘤刺激面神经,引起同侧面肌痉挛,周围性面瘫及患侧舌前2 / 3 味觉减退或丧失;肿瘤继续增长到幕上可引起患侧动眼神经麻痹及瞳孔的改变侧舌后1 / 3 味觉减退或消失;肿瘤向下生长可压迫Ⅳ 、Ⅹ、Ⅺ 脑神经,而引起吞咽困难、饮水呛咳、同侧舍后1/3味觉减退或消失、声音嘶哑,同侧咽反射消失、软腭麻痹、胸锁乳突肌及斜方肌的麻痹及萎缩。听神经瘤很少出现舌下神经障碍,因为有小脑内侧隔开并居于内侧,不易受侵犯。
颅内压增高是听神经瘤又一常见特征,主要原因是:肿瘤压迫周围脑池及乙状窦,颈静脉孔引起高颅压;肿瘤向上生长人小脑幕裂孔内,导水管梗阻;肿瘤使脑干移位压迫导水管下段及四脑室;肿瘤闭塞了颅后窝侧池及环池下部,影响脑脊液循环;肿瘤及周围的蛛网膜囊肿,增加了占位体积。
脑干受压或移位可出现一侧三偏征,此种运动和感觉障碍可出现在肿瘤同侧,也可在对侧。发生在同侧是因为脑干移位在对侧小脑幕游离缘上,引起同侧锥体束征;对侧锥体束征是由于脑干直接受压迫的结果。肿瘤逐渐增大,使小脑受压,尤其影响到小脑脚及核团,出现小脑功能障碍。肿瘤的局部刺激可引起枕部头痛及同侧枕下区压痛。有小脑扁桃体下疝时,出现颈项强直、颈部疼痛等。少数病例因肿瘤出血而发生急性的蛛网膜下隙出血,使其神经症状加重,甚至死亡。此种情况多发生于血供丰富,生长迅速的肿瘤。由于肿瘤压迫了引流静脉,引起肿瘤出血坏死。
位听神经在颅内全长17 一19mm ,根据肿瘤的起始部位可分为三型:① 外侧型:始于第对脑神经的远端靠近内听道口处,占70 %。病程的发展很有规律,临床表现典型,早期诊断容易。② 内侧型:
始于第Ⅶ对脑神经的近端,靠近脑干,占20 %一25 %。临床表现不典型,症状无规律,较早出现脑干及高颅压症状。早期诊断困难。③ 管内型:始于内听道管内,较少见。仅有前庭及耳蜗神经症状,临床诊断较困难。国外M itthies 和Sammi 根据肿瘤的扩展程度将肿瘤分为四级:Tl 肿瘤完全位于内听道内;TZ 肿瘤位于内听道内外;T3a 向小脑脑桥角发展的肿瘤并充满脑桥、小脑角池,T3b 肿瘤向内侧发展已触及脑干T4a 肿瘤压迫脑干,T4b 脑干严重移位及第四脑室变形。

(五)听神经瘤的临床表现

该肿瘤的病程多在3 一5 年,有文献报道个别短者10 余天,最长18 年。其主要表现为小脑脑桥角综合征,包括以位听神经面神经和三叉神经为主的脑神经障碍,小脑损害,以及脑干受压、移位等症状。
由于肿瘤大部分发生在外侧部,因此,大多数患者的首发症状多是进行性单侧听力减退伴以耳鸣、眩晕,约占70 %左右。并且此症状持续时间较长,一般3 一5 年。当肿瘤起源于听神经近端,由于内侧部肿瘤没有骨壁的限制,早期不会对听神经造成影响,其首发症状并非听力改变,而是以头痛、恶心呕吐、视力改变为首发症状。少数老年患者可出现精神症状,可能和老年人脑动脉硬化及颅内压增高有关。向上扩展的肿瘤以三叉神经刺激或破坏为首发症状。
   听神经瘤最常见及最典型的表现为单侧或一侧更为严重的感音性耳聋。一般认为进行性单侧听力减退伴耳鸣是听神经瘤最早、最突出的主诉。听力障碍有以下特点:高音频率听力首先被影响;语音审别率低于正常;气导大于骨导,但均缩短;听力下降是进行性的。耳蜗病变有复聪现象。率低于正常;气导大丁骨导,但均缩短;听力卜降是进行性的。耳蜗病变有复聪现象。听力检查:纯音听阈测定气导听阈曲线全频率降低,高频部分更低;听力检查Ⅰ型属正常或中耳病变;Ⅱ型为耳蜗瓦丧失;Ⅲ、Ⅳ型均为听神经病变。
   前庭神经的功能是反射性调节机体平衡,前庭神经受损最常见的症状是眩晕及眼震,听神经瘤病人早期前庭功能冷热水试验大多能发现前庭功能异常。
    三叉神经症状:运动、感觉及反射异常,表现为面部麻木、神经痛、咀嚼肌萎缩、角膜反射减退,消失等。
    面神经损害一般出现较晚,程度也较轻,可能为运动纤维对外力有较大的耐受性有关。表现为同侧面肌痉孪,周围性面瘫及患侧舌前2/3 味觉减退或丧失等‘
     颅内压增高表现出现的早晚及程度多取决于肿瘤大小、生长部位和速度,大肿瘤、中线部位肿瘤早期出现颅内压增高.而且较显著。
    小脑症状主要出现静止平衡失调.四肢小脑性共济失调、步态异常、书写障碍、语言呐吃、肌张力降低、眼震、联合运动障碍等。
  脑干症状:内侧型肿瘤生长点接近脑于,故症状出现较早且 较重:大多数病人相对脑干症状出现较晚。表现为对侧偏瘫、偏身浅感觉障碍以及锥体束征。
,其他脑神经损伤包括单侧外展神经麻痹 ,后组脑神经症状如声音嘶哑、饮水呛咳、吞咽困难等。

六 听神经瘤的诊断与检查

典型听神经瘤的临床诊断并无困难,但此时往往肿瘤比较大,面神经保留比较困难,手术全切除困难及危险性均增大,死所以早期诊断很重要,最好再前庭及耳蜗神经受损前做出诊断,以提高治愈率。如有以下症状应想到听神经瘤的可能:间歇性发作或进行性加重的耳鸣;听力进行性减退或突发耳聋;头晕或体位改变时出现一过性平衡失调;外耳道深部或乳突深部间歇性疼痛。
1 .听力检查
( l )音叉试验:① Rirme 试验:传导性耳聋为阴性,骨导大于气导;神经性耳聋为阳性,气导大于骨导。② Weber 试验:用音叉做双侧骨导对比。传导性耳聋偏患侧;神经性耳聋偏向健侧。但需说明的是双耳听力相差较大时,骨导可传至健耳引起假象,尚需电测听进一步检查。
( 2 )电测听检查:① 纯音听力测定:听神经瘤所至耳聋为神经性耳聋,主要为高频听力丧失。因为传递高频音的神经纤维位于耳蜗神经表面,受到压迫后则功能丧失。所以电测听时高频部分损失啦.② 语言辨别率测定:传导性耳聋辨别率不变,神经性耳聋语言辨别率下降。听神经瘤的语言辨别率解都下降。③ 复聪试验:听神经瘤及听神经损伤,复聪试验阴性。梅尼埃病、迷路炎,复聪试验阳性④ 阈音衰减试验:听神经瘤为耳蜗后病变,其1 分钟内阂音衰减超过3odB ,甚至完全衰减。对听神经瘤的诊断率达70 % -80 %。⑤ Bekesy 听力测验:用Bekesy 听力计扫描,Ⅲ与Ⅳ 型为耳蜗后病变,特别见于听神经瘤。其正确率可达70 %一80 %。⑥ 声强微增敏感度试验:耳蜗后病变者对声响的微弱变化极为敏感,辨别正确率达60 %一100 %。
2 .前庭功能检查
( 1 )冷热水试验:听神经瘤多数起源于听神经的前庭支,因此病变早期可采用此方法诊断听神经瘤,可发现患侧的前庭功能减退或消失。
退伴以耳鸣、至端,由于内侧义头痛、恶心呕之颅内压增高有于胜单侧听力减爹响;语音审别于力检查:纯音!型为耳蜗听力听神经瘤病人.
( 3 )内听道造影:用小剂量碘苯醋充盈内听道,发现内听道内肿瘤,常表现为内听道内或口部有圆形或半圆形充盈缺损,内听道其余部分不被充盈。若肿瘤延伸到内听道外,还可造成小脑脑桥池内充盈獭,此时诊断更为容易。
( 4 ) CT 扫描:平扫为等密度或低密度,而常遗漏,大于1 . 5 一2 . ocm 的听神经瘤强化扫描均能发现,并能显示脑池和四脑室的变形和移位,表现为小脑脑桥角的高密度影,可夹杂低密度区。同时调整窗宽和窗位后,岩骨的骨质破坏可显示的更清楚。用高分辨率CT 做岩骨连续断层扫描并对比强化后并放大,可发现0 . 6cm 的肿瘤。
( 5 ) CT 脑池造影:显示小听神经瘤有价值。
( 6 ) MR 工:在小型听神经瘤诊断时,优于CT 。若使用顺磁性造影剂,可使其诊断更有敏感和特异牲。图像上呈长Tl 和长T :信号,TZ 人N 、错号弧度较脑哄瘤为高· T 、卿又信号强度较斌膜夜为低,也缘清楚,信号常不均匀,轴位T :一Wl 及冠位TIWI 均可显示内听道扩大,肿瘤有小蒂呈鼠尾状钻入内听道内。
( 7 ) DSA :正位片见小脑上动脉近段向内移位,高于大脑后动脉水平段,基底动脉远段向对侧移位,侧位片见小脑上动脉和大脑后动脉近段向上移位,基底动脉远段垂直上升且向后移位,有小脑扁桃体下庙者,小脑后下动脉向下向前移位。
6 .脑脊液检查Zcm 以内肿瘤蛋白多正常,Zcm 以上肿瘤蛋白多有不同程度的增高。颜色及细胞数多正常。颅内压增高者检查慎行。

(七)听神经瘤的鉴别诊断
1 .与前庭神经损害性疾病鉴别听神经瘤早期有眩晕、头昏,应与内耳性眩晕病,前庭神经炎、迷路炎及各种药物性前庭神经损害相鉴别。听神经瘤病人有进行性耳聋,无复聪现象,常伴有临近脑神经损害,放射学检查见内听道扩大,头颅MRI 检查更能明确诊断。
2 .与耳蜗神经的其他损害鉴别听神经瘤的耳聋应与耳硬化症、药物性耳聋鉴别。听神经瘤都伴有患侧前庭功能异常。
3 .与小脑脑桥角的其他肿瘤鉴别
( l )上皮样囊肿:病人年龄比听神经瘤病人小,病程也长,首发症状常为三叉神经第3 支的刺激症状,前庭功能多正常,听力下降不明显。颅底骨质多无改变,CT 和MRI 扫描可进一步鉴别。( 2 )脑膜瘤:进行性颅内压增高为主要表现,听神经损害轻,而面神经及三叉神经症状相对重一些。肿瘤较大时出现小脑、脑干的损害及后组脑神经损害的症状和体征。内听道木扩大,岩骨常有破坏,有时可见骨质增生或肿瘤钙化。CT 和MRI 不能鉴别时,血管造影如发现从颈内动脉海绵窦段分出的、扩大的天幕支供应的肿瘤染色区,可鉴别。
( 3 )胶质瘤:多来自脑干和小脑,病程短、发展快,脑干及小脑症状出现的早,脑底骨质无变化,内听道不扩大,脑神经损害常为双侧。CT 和MRI 可明确诊断。
( 4 )三叉神经鞘瘤:发病率低,病程长,生长慢,常有囊性变。临床表现有颅中窝型· 颅后窝型,哑铃型三种。典型病人早期出现三叉神经痛、三叉神经分布区感觉减退和运动根受累等症状;其耳聋耳鸣等听神经受累症状出现的晚且轻。岩骨尖部常有骨质吸收、破坏,但无典型的内听道扩大。可行CT 和MRI 检查确诊。
( 5 )颈静脉孔区肿瘤:后组脑神经发生的肿瘤,其典型表现为颈静脉孔综合征。即舌后1 / 3 味觉减退或消失、声带及软愕麻痹、斜方肌及胸锁乳突肌肌力弱,很少出现小脑及脑干症状。放射学检查收颈静脉孔扩大及破坏,而内听道正常。
( 6 )沟通性恶性肿瘤:常来自颅底的鼻咽癌或肉瘤,向颅后窝侵犯时,可出现小脑脑桥角综合征.但病程短、进展快,一般情况差。放射学检查见颅底或岩骨有骨质破坏。鼻咽癌有鼻塞及流血性姗物,常有淋巴结转移,鼻科检查及活检有助诊断。
4 .与小脑脑桥角其他病变鉴别如血管畸形、动脉瘤、蛛网膜炎、蛛网膜囊肿等,但都是少则.症状发展的程序与听神经瘤不同,病情可长期保持恒定或急骤。结合内听道不扩大,或有中耳乳突鹅病史,以及CT 和MRI 等,仔细观察,可以鉴别。
(八)听神经瘤的治疗策略
听神经瘤是良性肿瘤,其治疗原则是手术彻底切除肿瘤以获得根治,尽量减少副损伤并保全功能而诊断越早,瘤体越小,完全切除的可能性就越大,其面神经保全的机会就越多。随着显微外科的发展及其技术的日趋成熟,显微手术治疗听神经瘤已经取得了良好的效果。可以说显微外科手术治疗目前听神经瘤的治疗中仍然起主导作用,多用枕下人路及迷路人路,适用与较大肿瘤全切除。前者尚可保留听力。颅中窝人路仅限于内听道内肿瘤。肿瘤次全切除姑息治疗在一定情况下依然可行。观察和保守治疗适用于高龄、无神经症状、肿瘤无生长或生长缓慢、小型无症状听神经瘤、仅患耳余有听力、或病人要求。NF2 肿瘤的治疗是复杂的,因手术切除效果很差,切除肿瘤后,可能不久会有新的肿瘤自原位长出,所以原则上应先非手术治疗,确已威胁到病人生命时方考虑手术,手术应注意:① 先切除较大的一侧,保留较小的一侧。② 双侧同时手术时,较易的一侧争取全切,保留面神经,若另一侧面神经能保留时,也争取全切。③ 在不能保留面神经时,对侧只能做包膜下切除,因双侧永久性面瘫是正常生活重大障碍。④ NF2肿瘤术前尚存听力时,需保留其残存听力。⑤ 采用经颅后窝打开内听道将是惟一诵行的方法。放射外科治疗中小肿瘤,病人拒绝或不适宜手术者。但立体定向放射外科在听神经瘤的治疗中也有着广阔的空间,而且,随着治疗病例的增加、技术的成熟、适应证选择的规范,回顾立体定向放射外科的发展,使得它已经成为显微外科手术之外的一种替代治疗选择。文献记载听神经瘤的显微夕限全切除率达到98 %以上。

   听神经瘤的伽玛刀治疗( Gamma Knife in the treatment of acoustic neurinoma )

                                      一 概述

手术治疗听神经(鞘)瘤已有近40 年的历史,到目前为止,术后生存率及一般神经功能恢与否.
已不再是衡量手术成败的标准,而能否完整保留面神经功能和听力才是判定治疗效果的可靠指标。立体定向放射外科应用离子放射单次聚焦剂量,以精确的诱发胶质增生或纤维增生而毁损小体积肿瘤组织伽玛刀立体定向放射外科治疗能够较很好地保留面神经功能和听力。正因为如此,在1951 年Lebsell提出了立体定向放射外科可以替代开颅手术,用于治疗听神经鞘瘤及颅内深部肿瘤的设想。

   在伽玛刀立体定向放射外科历史上,第一个治疗装置是一个30OkeV 的工业用X 射线管球,Leksell将这个装置连接到固定在病人头部的立体定向框架上,实施治疗时,射线束在不同的方向射人病人脑内已经确定的靶点,最早应用这种方法治疗的是两例三叉神经鞘瘤病人。同时,伽玛刀放射外科的研究开始是借助同步回旋加速器的质子束,这个质子束是一个非常精确的高能源质子束,当初是用于实验研究而程为了临床应用,按lceksell 的解释它不适合常规的临床治疗。在当时,由于条件所限,主要使用高能X射线的直线加速器。

 在临床上,第一个标准下伽玛射线立体定向放射外科治疗装置出现于1967 一1968 年,最初用于立体定向功能神经外科,运动障碍和疼痛的丘脑切开术。随后,其应用领域逐渐扩大,开始治疗垂体瘤、听神经鞘瘤以及脑血管畸形。1967 年A 型伽玛刀问世,1999 年瑞典Elekta 推出G 型伽玛刀,这一技术结合了先进的剂量计划系统与机器人工程,利用自动位置系统每一个等中心的三维坐标,并将病人头部自动移向靶坐标,省去了用同一直径射线束治疗时除去头盔和建立新坐标所需的时间,因此可大为缩短治疗时间。目前,全世界已有13 0余台伽玛刀投人使用。1969 年,在斯德哥尔摩,伽玛刀立体定向放射!外科开始治疗了第一例听神经鞘瘤病人,到1 995 年底,世界各地已有4 000 多例听神经鞘瘤病人接受了伽玛刀立体定向放射外科治疗。人们逐渐地发现伽玛刀立体定向放射外科治疗听神经鞘瘤的效果非常明显,甚至,更令人高兴的是伽玛刀对手术后残存的听神经鞘瘤的治疗效果也非常之好。近年来,随着显微神经外科手术技术的发展,听神经鞘瘤术后保存听力和面神经功能已成为现实,但只有经验丰富的显微神经外科医师才能实现。而立体定向放射神经外科治疗听神经鞘瘤已趋成熟,它的操作比较简单,对患者安全、致残率低,无感染、出血和脑脊液漏等并发症,而且快速准确并能有效地抑制肿瘤生长,并能使病人的神经功能保持在治疗前水平。
   听神经鞘瘤是伽玛刀立体定向放射外科最先治疗的颅内病变之一,其治疗依据是:听神经鞘瘤位置深在、相对圆形以及边界清楚,在立体定向放射外科治疗时较容易做到适形。而且,通过影像检查即可诊断,很少有误诊,除极少数情况外,并不需要有病理形态学诊断。从80 年代以后,MRI 检查已经作为听神经鞘瘤诊断的金标准,CT 通常只对颅内扩展型听神经鞘瘤做出诊断,但对内听道内的肿瘤却不十分合适。而决定伽玛刀立体定向放射外科治疗是否合适在很大程度上取决于MRI 和CT 诊断。一般认为,所有内听道内的听神经鞘瘤和大多数平均直径小于30mm 的颅内扩展型听神经鞘瘤都适合于伽玛刀立体定向放射外科治疗,一般听神经鞘瘤立体定向放射外科治疗的病人通常是老年、双侧听神经鞘瘤、肿瘤位于单一听力的耳、不宜于手术及拒绝手术者。
   从1951 年至今,伽玛刀立体定向放射外科发生了较大的发展和进步。1975 年之前,靶区定位还是依靠气脑造影、阳性对比脑池造影和单纯岩骨摄片,通过这些检查后,将所得信息输人立体定向头颅X 线机,计算靶点参数。到1976年,头颅Ct 作为靶区定位开始应用于临床,并且作为一种标准的方法应用了许多年。90年代初,CT 作为靶区定位逐渐被MRI 取代,因为头颅CT 分辨率较MRI 差。及扫描伪影均对靶区定位有一定影响,而MRI 精确度更高,颅内很细微的病变都能在MRI上显示。

最初用于立体定向神经外科的标准的LeksLL立体定向架(CX / CT 模式),由于准直孔太大不能在计划时校正,立体定向架在进行照射之前就有移动,固定装置松动,所以用到80 年代中期就弃之,并进行了改进,立体定向架先是桃形石膏帽、后来是用矫形用的膏浆模型,再后来是用不同构型的铝环,目前应用G 型框架,也是在整个治疗过程中使头部固定不动的一个固定装置。
  目前,在美国每年有1 / 10万的听神经鞘瘤发病率,新诊断的听神经鞘瘤大约2 500 例/年,约80%( 2 000 例)病人接受了手术治疗。据Pittsburgh 伽玛刀中心提供的报告,1987 、1990 、1993 和1996 年听神经鞘瘤的立体定向放射外科治疗数量分别是10 、10 0、1 61 和323 例,统计学表明听神经鞘瘤的立体定向放射外科治疗在逐年增加。预测2 005 一2010 年将有一半的听神经鞘瘤病人会接受伽玛刀治疗。到2020年将有超过2 / 3 的听神经鞘瘤病人接受伽玛刀治疗,到那时,外科切除将仅适合于直径超过3omm 的大肿瘤和脑干受压症状明显的肿瘤,而这部分肿瘤将仅占所有听神经鞘瘤的25 % ,也就是说,每年将仅有500 例病人接受手术治疗,这些病例不包括直线加速器治疗的病人。说明听神经鞘瘤的立体二、听神经鞘瘤伽玛刀治疗程序及操作特点

(一)靶区定位

局麻,用4 枚螺丝钉将Ieksell 立体定向框架固定在病人的颅骨上,将病变置于框架的中心,行病变区MRI 薄层(2 一3mm )高分辨轴、冠状位增强扫描。

(二)用计算机完成治疗计划

放射神经外科的目标是对脑内边界清楚、位置确定的病灶进行单次高剂量的辐照,而使其邻近正常组织尽可能小的辐射。这种治疗方法的成功依赖于对靶区准确的立体定向定位,再将此数据信息精确地转换到治疗计划系统内以使所确定的靶区获得梯度很陡的辐射剂量分布。为取得较好的治疗效果,必须使放射线所形成的特定的等剂量分布区与被治疗病灶的三维包裹体的形状相符合。通过网络或其他媒体将MRI 扫描数据输人计算机工作站,用软件规划系统进行治疗规划,选择大小和数目适宜的准直器调整权重系数,准确地对治疗参数和治疗剂量进行计算和给定;经多次治疗方案的模拟显示、评估、修改,最后获得最佳治疗方案,根据肿瘤平均直径给定剂量。一般肿瘤周边剂量10 一20Gy ,为确保患者的安全性,照射剂量越大,所使用的准直器孔径应越小。根据海军总医院伽玛刀治疗中心的资料,用Rotating gamma Treatment Planning system version 2 . 0 软件系统进行治疗规划,根据肿瘤大小、周边是否有辐射敏感区(如脑干),采用8 一18Gy 的肿瘤周边剂量,40 %一50 %等剂量曲线,等中心照捅3 - 9 个,平均5 . 2 个,脑干受照射剂量均低于10Gy 。最后将治疗方案直接输送到伽玛刀的治疗操做制系统。

(三)治疗

将病人安置在伽玛刀治疗床上,调整靶点的三维坐标值,调整伽玛角或用三维可调屏蔽块保护眼球不受损害。准备工作完成后,所有工作人员撤离治疗室,将控制台上的计时器置于待计时状态,按下治疗开始按钮,屏蔽门落下并打开,治疗床自动移向治疗位置,治疗开始。治疗结束后将自动关闭放射源,退出治疗床并关闭屏障门。

                           三、听神经鞘瘤伽玛刀治疗肿瘤大小、剂量和肿瘤控制率

自从第一个听神经鞘瘤没有被伽玛刀放射外科切净之后,和显微外科治疗相比较,选择那种治疗方法,显得较为重要了。DITullio 等给显微外科治疗的理想结果提出了如下标准:肿瘤全切除、正常面神经功能保留、没有并发症,井保留听力:与之相对应的,放射外科的理想结果应该是:永久性肿瘤生长控制。(肿瘤大小无变化或肿瘤萎缩)、保留正常面神经功能、有用听力保护和没有 并发症。按照这个标准,放射外科的主要目的“永久性肿瘤生长控制”作为一个现实的结果已被普遍接受。死,这种坏死是肿瘤被照射后随之而来的反应。组织学上,肿瘤血管的闭塞和再通现象已经在诸多文献中得到了叙述,这可以解释肿瘤对比染色的恢复,而且证实肿瘤完全坏死区的细胞类型是胶质细胞而不是施万细胞。一般来说,在肿瘤失对比增强的病例中,有5 %一6%的病例治疗后发现有肿瘤暂时性增大或称肿胀,这时不应认为是治疗失败,正常情况下,评价肿瘤是肿胀、复发或对治疗无反应的时间需治疗后2 年来进行。对于许多单侧听神经鞘瘤,最初的肿瘤失增强效应伴有肿瘤的皱缩,不同形状及大小的肿瘤皱缩出现的时间是不同的,可以从几个月到10 余年。有报道,单侧听神经鞘瘤立体定向放射神经外科治疗1 年后皱缩率为32 % , 2 年40 % , 4 年64 % , 10 年91 % ;多发神经纤维瘤(NF2)立体定向放射神经外科治疗1 年后皱缩率为16 % , 2 和4 年为29 %。单侧听神经鞘瘤治疗后5 年没有晚期复发,而NF2 神经鞘瘤却偶尔见到有复发。
   1969-1994 年瑞典斯德哥尔摩放射外科中心对530 例经立体定向放射神经外科治疗的听神经鞘瘤病人(588 个肿瘤)和1992 一1995 年美国罗得岛的普罗维登斯放射外科中心对112 例立体定向放射神经外科治疗的听神经鞘瘤病人(113 个肿瘤)分别进行了总结:在1969 一1974 年,8 个单侧听神经鞘瘤病人用原始型伽玛刀进行了立体定向放射外科治疗,随访平均17 . 9 年,8 例肿瘤生长控制率为88 % ( 5 例1 次和2 例2 次伽玛刀治疗); 1975 一1980 年,40 例单侧听神经鞘瘤接受伽玛刀治疗,用有效射线剂量治疗38 例单侧听神经鞘瘤,33 个肿瘤随访平均10 . 3 年(中位12 . 1 年,2 . 1 一17 . 6 年),肿瘤长期生长控制率为87 % ;如将2 次伽玛刀治疗病例计算在内,总控制率为92 %。在这期间,由于面、三叉神经的并发症高达45 线和18 % ,所以射线剂量在不断调整,如1975 年治疗的n 例病人,周边剂量20 一70Gy (平均40Gy ) ,中心剂量50 一125Gy (平均80 . 3Gy )。
   1988 年3 月,第一个带有5 个扇型环的B 型伽玛刀被斯德哥尔摩式伽玛刀代替了。1987 年,听神经鞘瘤的肿瘤周边剂量平均16 . 2Gy ( 10 一20Gy ) ,中心剂量平均26 . 5Gy ( 13 一40Gy ) ,没有面神经损伤;1988 年,在影像学诊断、剂量计划和剂量水平不变的情况下,面神经损伤却达到了27 % ( 7 / 26 )。斯德哥尔摩式伽玛刀是带有活动源的新式伽玛刀,相对于14mm 准直体而言,剂量率增加了6 . 5 ,从1987 年的0.71Gy / min 增加到了1988 年的4 . 6Gy / min。目前,已经知道了剂量率和生物效应的相关性,如细胞死亡。为了避免剂量率的影响,肿瘤周边剂量水平应控制到12Gy 以下(小肿瘤14Gy ,大肿瘤10Gy )。通常用50 %一70 %的等剂量曲线,有时也用80 %甚至90 %的等剂量曲线包绕肿瘤。1994 年,对所有听神经鞘瘤均采用12Gy 的周边剂量,40 %一50 %的等剂量曲线。1989 一1990 年,78 例听神经鞘瘤病人接受了伽玛刀治疗,7 例病人失访,36 个肿瘤(51 % )皱缩,28 个肿瘤(39 % )大小无变化;7 个肿瘤(10 % )增大,2 例由于暂时性肿胀,未予特殊处理,其他5 例继续增大,3 例再次伽玛刀治疗(2 例皱缩,1 例大小无变化), 1 例手术切除,另1 例继续观察,可能需要再次治疗。在皱缩的肿瘤,平均周边剂量为13 . 4Gy ( 9 一18Gy ) ,平均中心剂量21 . 2Gy ( 15 一33Gy ) ;大小无变化的肿瘤平均周边剂量为14 . OGy ( 10 一20Gy ) ,平均中心剂量21 . 9Gy ( 15 一30Gy ) ; 2 例暂时增大(肿胀)的肿瘤周边剂量为14 一15Gy ,中心剂量20 一21Gy ; 5 例无效病例平均周边剂量为12 . 6Gy ( 8 一16Gy ) , 平均中心剂量18 . 2Gy ( 13 一26Gy )。这样,在1989 一1990 年,肿瘤平均随访2 . 9 年(0 . 8 一5 . 6 年), 生长控制率93 % ,如果加上2 次伽玛刀治疗的病例,总控制率为97 %。
  对于NF2鞘瘤,伽玛刀放射外科治疗的效果要差于单侧肿瘤。有报道,NF2 鞘瘤的控制率为86
%。一般来说,NF2 鞘瘤应该用比较低的放射剂量,以减少听力丧失。无论NF2 鞘瘤的生长方式或其生物学行为如何,其对伽玛刀放射外科治疗的反应率是较低的。
文献报道,立体定向放射神经外科疗法治疗听神经鞘瘤的长期肿瘤控制率为86 %一95 %。海军总医院伽玛刀中心1996 一200 。年总结43 例病人共46 个听神经鞘瘤的伽玛刀治疗,随访6 一36 个月(平均19 个月), 10 一20mm 直径肿瘤周边剂量14 一17Gy (平均15Gy ) ,中心剂量29 一34Gy (平均31 . 5Gy ) ; 21 一3omm 直径肿瘤周边剂量12 一18Gy (平均14Gy ) ,中心剂量26 一35Gy (平均31 . 2Gy ) ; > 3Om 二直径肿瘤周边剂量8 一14Gy (平均12Gy ) ,中心剂量20 一31Gy (平均28 . 2Gy ) :肿瘤总控制率为91 . 3 % , 30mm 以内肿瘤控制率达94 . 3 % , 3omm 以上肿瘤控制率81 . 8 %。可以看出,30mm 直径以下肿瘤周边剂量要高于)31mm 直径肿瘤的周边剂量,而30mm 以内肿瘤控制率则高于30 mm 以上肿瘤。3 例病人治疗后3 个月出现脑水肿和脑积水,经脱水、激素等治疗3 个月后2 例脑水肿消失,脑积水改善,l 例治疗无效而行脑室腹腔分流术。这种并发症可能和肿瘤内坏死肿瘤暂时性增大或与肿瘤体积大有关,同时也说明立体定向放射神经外科疗法是治疗中小型听神经鞘瘤的有效方法之一。

   FliCkinger 1993 年报道,伽玛刀治疗听神经鞘瘤,肿瘤平均直径小于30mm ,随访时间6 一56 个月(平均24 个月),肿瘤边缘照射剂量为12 一20Gy (平均17Gy )。4 年肿瘤实际控制率为89 % ,治疗后4年以上,有42 %病例的肿瘤缩小,认为伽玛刀治疗时应用最低有效剂量去控制肿瘤,以免周围脑组织受到放射损伤,并非剂量越大越好。Regis 提出肿瘤小,相对之周边剂量大。Foote 在1995 年也提出周边剂量16 一20Gy 就能很好的控制肿瘤生长。
   肿瘤体积变化与肿瘤组织学类型、照射剂量大小、随访时间长短密切相关。少部分听神经鞘瘤在伽玛刀治疗后出现一过性临床症状加重,影像学检查发现肿瘤有体积增大现象,可能是AntoniB 型组织中的微囊在照射后暂时扩张的结果。因此,应注意观察肿瘤体积的动态变化,即使肿瘤增大超过原有体积的20 %以上,也不应急于做出肿瘤未控制或复发的结论。对听神经鞘瘤治疗效果的评价必须考虑局部控制率和治疗并发症发生率。应注意的是,恶性肿瘤的治愈率常常以肿瘤的缩小或消失为判断标准,。而良性肿瘤的局部控制应同时包括肿瘤缩小(部分或全部)或病变稳定、体积不变。即使肿瘤没有缩小,但只要其长时间不发展,也可认为是局部肿瘤控制。海军总医院伽玛刀中心治疗的病例中有4 例出现治疗后体积增大,追踪发现肿瘤体积持续不变,与治疗前相比较体积虽有增大,但显示持久性生长控制,因此,可以认为在伽玛刀治疗后体积增大为暂时性的。听神经鞘瘤伽玛刀治疗后部分病例影像学发现肿瘤失增强效应的改变,提示肿瘤内的液化坏死。

   肿瘤自然皱缩可能是肿瘤的某些部分血栓形成致坏死所引起的。但是,在放射外科治疗后由于治疗引起的皱缩是没有规律的。而肿瘤大小不变对其转归能影响到什么程度一直是放射外科所要探讨的问题。50 %一90 %未经治疗的听神经鞘瘤,在追踪几年后可以看到有肿瘤生长的信号。

             四、伽玛刀治疗听神经鞘瘤并发症

   1971 年,Leksell 首次报告了3 例听神经鞘瘤的立体定向放射外科治疗,他对肿瘤周围结构进行了分析,特别提出了脑神经对射线是高度敏感的,尤其V 、Ⅶ、Ⅷ对脑神经,其敏感度超过脑干和小脑。同时,也提出有用听力保护对选择治疗是最重要的,通常用听力的纯音和速率测定来确定听力水平以评价伽玛刀立体定向放射外科治疗的价值,而脑干诱发电位和脑于反射的价值是有限的。在伽玛刀立体定向放射外科治疗中,对于面、三叉神经功能的临床评估也同样重要。在过去的数年中,在瑞典斯德哥尔摩伽玛刀立体定向放射外科治疗的几百名病人中,治疗前后进行肌电图检查,虽然对面、三叉神经对单次剂量照射的敏感性方面提供了大量信息,但怎样避免神经损伤却没有提及。在伽玛刀放射外科治疗中,一般有三种因素可能在面神经损伤中起主要作用:神经所接受的射线剂量、神经被照射的长度及范围、神经受机械压迫的程度。Linsky 和他的同事们发现,在肿瘤周边剂量12-20Gy 时,迟发性面神经损害更依赖于神经被照射的长度,而不是肿瘤剂量或肿瘤体积。另有文献报道,通过多变量回归分析发现,脑桥岩骨距离(Icm 者伽玛刀治疗后无三叉神经损伤,面神经管内外肿瘤横径镇2Cm 者伽玛刀治疗后无面瘫发生,提出伽玛刀治疗后神经损伤的发生可能与神经被照射的长度有关。但伽玛刀放射外科治疗后相关面神经损害的因素仍然不清。但随着影像学技术和治疗计划系统的改进,治疗精确度在逐渐提高,已经使面神经损害的发生减少到了5 %一10 % ,甚至2 %。
  在听神经鞘瘤的伽玛刀放射外科治疗后,仅有2 %的病人出现三叉神经损伤,而且症状非常轻微。其发生原因似乎和引起面神经损伤的原因相同,但三叉神经有其自身的解剖特点,三叉神经根部受压、受刺激是出现症状的原因。在伽玛刀放射外科治疗中,当肿瘤颅内部分直径大于15mm 或更大时可能出现三叉神经损害,而且一旦损害较重则比面神经更难恢复。但轻微损害通常都是可逆性的,甚至症状很轻,假如不仔细检查很少能发现有面部感觉异常。
   立体定向放射神经外科疗法治疗听神经鞘瘤治疗后的迟发性和一过性脑神经放射损伤常在治疗后1-21 个月间出现,其发生率为5 %一36 %。Flickinger 等报告,273 例立体定向放射神经外科治疗听神经鞘瘤的病例,三叉神经和面神经损伤率均为8 %。O gunrinde 等1994 年在总结大量伽玛刀治疗听神经鞘瘤的病例后,提出听神经鞘瘤放射外科伽玛刀治疗后,面神经和三叉神经的损伤率均小于10 % ,它主要依赖与肿瘤体积,而有用听力(Gardner 一Robertson 工和11 级)保护在50 %以上。
  当伽玛刀立体定向放射神经外科作为一种新技术出现时,对听力方面注意很少。在应用初期,放射外科治疗后几年发现病人逐渐出现听力丧失,并且,许多听力障碍出现在治疗后一年之内,这可能和耳蜗神经损伤有关,特别当照射剂量较大时。如果治疗前就存在由于肿瘤引起的耳蜗神经和内耳COrti 器的破坏,则放射外科治疗并不能使这种损害恢复。少数病例放射外科治疗后,可以见到耳蜗神经功能立即丧失,在24 小时内突发耳聋,单侧肿瘤发生率0 . 7 % , NFZ 神经鞘瘤2 . 2 % ,其机制不清。
   有报道,在20 例Gardner 一Robertson 工和11 级的病例,放射外科治疗后1 一2 年这种听力保留为45 % ,随访2 年以上未见进一步的听力丧失。在1989 一1990 年71 例病人中16 例Gardner 一Robertson  l 和2 级的病例,治疗后听力保留1 年75 % , 2 年60 %。19 %的病例治疗后听力在Gardner - - Robertsonlll 级.单侧肿瘤治疗后1 年听力保留70 %一75 %。1991 一1994 年,44 例单侧肿瘤Gardner 一Robertson 工和Ⅱ 级的病例,治疗后1 年听力保留75 % ,其中71 %仍然保留在GardnerRobertson  l 和2 级。
   伽玛刀立体定向放射神经外科治疗后,应用地塞米松是必须的,它能有效的阻止和改善由治疗所引起的耳蜗神经损害,2 一4mg /次,2 一4 次/d ,共1 周,之后逐渐减量至停药。
  NF2 神经鞘瘤脑神经有其特殊的解剖特点,面、听神经紧贴肿瘤或有时神经束直接从NF2神经鞘瘤内穿过,这就提示过高的中心剂量可以引起听力丧失,即使周边剂量正常或低于正常。在早期的治疗病例分析中,所有的NF 2神经鞘瘤病例几乎均出现完全性听力丧失。所以,在NF2 神经鞘瘤的治疗中,必须调整治疗计划,应使肿瘤最大剂量处远离肿瘤中心,调整到肿瘤后部,用稍低剂量,通常10Gy 的周边剂量,20Gy 的中心剂量。其基本原则是减少治疗所引起的听力丧失和给病人一个长期稳定的听力,但是,可能有些肿瘤不能达到良好的控制。
   在听神经鞘瘤病人,耳鸣是耳蜗后病变的常见症状,无或很少伴听力障碍。虽然一些病人诉说在放射外科治疗几年后耳鸣有所好转,但通常情况下,放射外科治疗本身并不能解决耳鸣的问题,但耳鸣好转是否由于局部张力降低或病情稳定造成的目前还不清楚,但也有1 %的病人在放射外科治疗出现耳鸣。
   伽玛刀立体定向放射神经外科治疗很少影响到前庭神经。在治疗前,多数听神经鞘瘤病人有一些前庭神经症状,走路不稳、快速转头时的一过性眩晕和定向障碍,但他们却能正常的溜冰或骑车。在做听力检查和电测听时,可以见到放射外科治疗后有前庭神经损害征象。匹斯堡中心的一组资料显示,听神经鞘瘤病人在放射外科治疗前有62 %的病例存在平衡障碍和运动失调,治疗后,22 %症状加重,14 % 平衡改善,10 例平衡正常病人治疗后出现平衡失调,其具体机制也在探讨之中。
  治疗前听力正常患者有用听力保留率治疗后为100 % , 6 个月87 % , 2 年78 % ,小肿瘤的听力保留高于大肿瘤。听力下降的23 例治疗后,2Omm 以内肿瘤听力仍保留在治疗前水平的为100 %。治疗前有20 例表现为不同程度的面部麻木、咬肌无力、面神经麻痹。治疗前后面神经、三叉神经改善情况,10 一20mm 直径肿瘤治疗后6 个月有2 例面神经受损症状改善,随访后1 年恢复到正常;治疗后6 个月有1 例三叉神经受损症状改善,随访后24 个月3 例恢复到正常;1 例无变化。21 一30mm 直径肿瘤治疗后6 个月有2 例面神经受损症状改善,三叉神经受损症状无改善,24 个月时检查另2 例仍有不同程度的面瘫,三叉神经受损症状2 例有不同程度的改善,1例无变化。3lmm 以上直径肿瘤治疗后6 个月1 例面神经受损症状轻度改善,1 例三叉神经受损症状轻度改善24 个月时检查无变化。面、三叉神经放射损伤在治疗后半年出现。发生的面神经损害6 个月、1 年和2 年分别占8 %和3 . 8 %。3Omm 15 . 3 %、7 . 6 %和3 . 8 %。三叉神经损害6 个月、1 年和2 年分别占11 . 4 %、以内肿瘤面、三叉神经放射损伤均为3 . 8 % ,且一年恢复正常;30mm 以上肿瘤面、三叉神经放射损伤分别为0. 5 %和7 . 6 % ,治疗后2 年均为3 . 8 %。

病例1

女性,67 ,因右侧听力消失2年,伴右侧口角发麻, 2002 年10 月14 日以听神经瘤收伽玛
玛刀治疗。查体:一般情况好.神清语明.心肺腹正常;神经系统检查:右侧听力消失,Weber 试验偏左,余神经系统未见异常.MRI见右侧小脑脑桥角区 占位,长T 1 ,长T 2信号,中间为囊性改变,直径2cm .有强化.并突向右侧内听道.导致右侧内听道扩大。纯音测听右侧曲线明显降低。病人于10 月14 日行伽玛刀治疗。等中心靶点6 个,14mm 准直器2 个.8mm 准直器2 个,4mm 准直器2 个,用45 %等剂量线,瘤周边剂量13Gy,中心剂量28 . 8Gy .治疗l 年后进行增强MRI复查.见肿瘤明显缩小.并肿瘤中心坏死、囊变失增强效应.

 病例2

男性,38岁。主因右侧耳鸣,听力下降半年并伴头晕、呕吐于1998 年9 月23 日以听神经瘤收伽玛刀治疗。体查:一般情况好,神清语明,心肺腹正常;神经系统检查:右侧听力下降。MRI (图9 -3a见右侧小脑脑桥角区占位,直径1 . 5cm ,均匀一致强化。病人无伽玛刀禁忌于9 月23 日行伽玛刀治疗。等中心靶点3 个,14mm 准直器1 个,8mm 准直器2 个,用45 %等剂量曲线,肿瘤周边剂量15Gy,中心剂量35 . 6Gy 。治疗9 个月后进行增强MRI 复查,见肿瘤明显缩小,并肿瘤坏死、囊变失增强效应。

五  立体定向放射外科治疗的一些其他问题

(一)肿瘤周围反应
一般肿瘤周围的反应出现在放射外科治疗后5 . 9 个月,CT 表现为肿瘤周围低密度,MRI Tl 加权像出现低信号,T2 加权像高信号。这些反应常常累及小脑中脚和小脑,而很少波及脑桥。肿瘤周围反应时是水肿、肿胀或肿瘤周围的脑实质改变,这种情况多见于治疗剂量高和肿瘤偏大时,当肿瘤较小或完全或大部位于内听道内时,小脑脑桥角的射线剂量相对较低,在放射外科治疗后没有如此肿瘤周围反应发生。MRI 检查能确定肿瘤周围反应的发生,T2 加权像比Tl 加权像和CT 更敏感,尤其对亚临床的微细变化。肿瘤周围的这种反应可能引起暂时性眩晕和平衡失调,但脑积水却和这种反应无关。

(二)脑脊液循环
由于肿瘤可以导致脑脊液量的改变或脑脊液循环通路梗阻引起脑脊液循环障碍、脑积水而需要进行分流手术。某些病例引起脑脊液蛋白含量增加,造成脑脊液吸收障碍,所有病人脑积水的发生并不是均由脑脊液高蛋白和肿瘤大脑脊液通路机械性梗阻所引起的。有一组资料显示,肿瘤平均直径2 . 5cm ( l . 4 一3 , 7Cm ) ,脑积水直接或间接由于肿瘤引起的为9 . 2 % ,而且,在放射外科治疗前一半需要先行分流术。在放射外科治疗引起肿瘤周围水肿反应时,脑积水也可以加重,当这种反应较重时,足以梗阻脑脊液循环通路,一般有1 %的病人需要行分流术。

(三)疼痛
显微外科手术特别是枕下乙状窦后入路的听神经鞘瘤病人,术后经常有头痛发作,而立体定向放射外科治疗后却没有。立体定向放射外科治疗后大约有10 %的病人在病变侧出现局部压榨感或轻度头痛,但很少出现剧烈疼痛,一般开始于治疗后1 一3 个月,持续几周,用普通止痛药可缓解,类固醇类也有较好的效果。这种立体定向放射外科治疗后头痛的发生机制不清,可能和硬膜的疼痛纤维受刺激有关。

(四)伽玛刀放射外科和显微外科

目前,听神经鞘瘤的显微外科治疗越来越成熟,并已近乎完美,对中、小型肿瘤的切除率达100 % ,而立体定向放射外科治疗30mm 以下听神经鞘瘤的肿瘤控制率为95 %。但显微外科治疗后立即发生的面瘫为50 % ,长期随访为0%一35 % ,立体定向放射外科治疗后面瘫的发生率却小于5 %。显微外科治疗后三叉神经永久损伤率为11 % ,立体定向放射外科治疗后其发生率仅有0%一5 %。在听力保护方面,显微外科治疗小型听神经鞘瘤(《=1 . 5Cm )达到50 %一60 % ,枕下乙状窦后或经颅中窝人路手术达70 %一80 % ,立体定向放射外科治疗后2 年听力无改变或几乎不变占75 %。显微外科治疗有6 % 的病人需要分流;而立体定向放射外科治疗有9 . 2 %需要行分流术,其中5 . 5 %在放射外科治疗前,3 . 7 %在放射外科治疗后。显微外科治疗有脑脊液漏、颅内感染和出血的危险,而放射外科治疗却有住院时间短和并发症少的优点,风险极低,甚至并发症少于1 / 1 000 。
在选择治疗时应考虑到病人的年龄、全身情况等,这对决定治疗方案十分必要。假如病人有明显的颅内压增高,则先行显微外科手术,如有残留则再伽玛刀放射外科治疗,或附加分流术。如肿瘤颅内部分较大,且有明显三叉神经受累,则显微外科切除应为首选。
   Linskey 报告1 471 例听神经鞘瘤的显微外科手术结果,肿瘤全切除率为98 . 7 % ,并发症如脑脊液漏、感染等的发生率为13 . 9 % ,手术的平均死亡率为2 . 1 % ,面神经损伤率为19 . 9 % ,听力保留率为20 %。而同一资料统计了3 组伽玛刀治疗听神经鞘瘤386 例,肿瘤实际控制率平均为90 . 9 % , 损伤率平均为17 . 3 % ,听力保留率平均为28 . 4 % ,有2 . 8 %的病人因脑积水需要行分流手术,并发症,死亡率为O 。显然,伽玛刀治疗对听力和面神经、三叉神经保护方面要优于显微外科治疗.
   Pollock 等1995 年报道了一组87 例听神经鞘瘤(肿瘤平均直径小于30mm )病例,分别接受显微外科手术和伽玛刀治疗的回顾性临床对比研究。分析结果表明,伽玛刀治疗组总体肿瘤控制率为94 % 影像学观察发现有57 %的病例出现肿瘤中心失增强效应,13 %的病人出现治疗前脑积水加重。治疗后早、晚期的面神经功能障碍发生率在手术组明显高于伽玛刀治疗组。术前有用听力保护率手术组明显低于伽玛刀治疗组。
   综上所述,伽玛刀放射外科治疗听神经鞘瘤不失为一种好的方法,其疗法安全、可靠,无因治疗而导致死亡的,并有比较高的肿瘤控制率和听力保留率,较低的面神经和三叉神经损伤率。伽玛刀放射外科治疗听神经鞘瘤一般应具备的条件即适应证为:① 肿瘤为实质性的且直径小于30mm ;
② 双侧听神经鞘瘤患者渴望术后保留听力和面神经功能;③ 难以耐受手术打击,尤其是年老、全身情况差的患者.
④ 肿瘤血供丰富或与重要结构粘连,手术危险性大;⑤ 听神经鞘瘤术后有残留或早期肿瘤复发。同时治疗中尚需注意:肿瘤小,可适当提高周边剂量,脑干剂量一般要在10Gy 以下;肿瘤大,相对降周边剂量,应用小口径准直器、多个等中心照射。
由于许多肿瘤在立体定向放射外科治疗后并没有即刻完全消失,故此治疗后的随访是伽玛刀放射外科工作的重要部分。在70 年代中期,CT 和随后的MRI已经是作为治疗后随访的标准影像学检查一 般在治疗后6 、12 、24 和48 到60 个月进行复查。
    放射外科治疗后,肿瘤的增加或减小与否,以肿瘤平均直径变化为依据,一般以2mm 为其尺度但也应考虑不同的临床情况或者每个人的治疗体会。对于内听道内肿瘤,平均中间横径变化在2 mm有临床意义。在随访过程中,听力测定包括纯音和速率测定通常和CT / MRI 同时进行。在治疗后2-3年内也应记录肌电图,以了解面、三叉神经情况。对所有的病人进行随访,一般每3 一6 个月通过蒯来院、随访信、随访电话以及亲自到病人家中随访一次,将治疗结果集中到立体定向放射外科治疗进行评估分析。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


 

 

 

 

 



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