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伽玛刀治疗垂体腺瘤
发布时间:2008-3-13 来源: www.gammadao.com
医院地点:北京市西城区新外大街16号 邮编100088
咨询范围:肿瘤放疗以及三叉神经痛的伽玛刀治疗!
咨询电话:13601303601 胡主任
咨询时间 8:00-22:00

伽玛刀治疗已经逐渐成为治疗垂体腺瘤的首选方案,疗效肯定,痛苦小、无副作用。所有垂体瘤患者在准备手术(开颅手术或经手术)以前,都应当了解一下自己的病情是否可以作伽玛刀治疗,以免错过良好机会。

一、概述

垂体腺瘤是颅内常见的来源于腺垂体(垂体前叶)细胞的良性肿瘤,初期由于检查手段滞后,垂体腺瘤确诊时,肿瘤往往体积巨大,手术已无法根治。70 年代起,随着CT 的应用、放射免疫法超微量激素测定的成功,使垂体肿瘤的早期诊断和治疗成为可能,磁共振成像(MRI )的问世,更是锦上添花。
 987年Mancric 率先对肢端肥大症的临床表现进行了描述、1889 年H orsly 完成了垂体腺瘤的手术治疗― 经额垂体腺瘤切除;1 907 年,Schoffer 提出了经蝶窦手术切除垂体腺瘤;1912 年,Cushing 确立了经蝶切除垂体腺瘤的手术方法;1968 年,瑞典研制成功世界第一台伽玛刀,从此为垂体腺瘤的治疗提供了一种全新的无创治疗方法。1996 年,我国研制的旋转式伽玛刀问世,进一步促进了伽玛刀治疗的发展。

二、发病率

垂体腺瘤的发病率一般为1 / 10 万,占颅内肿瘤的10 % ,仅次于胶质瘤脑膜瘤,在尸检中的发现率为2 0一30 % ,由于诊断技术的发展和提高,发现率有相应增多的趋势,本病多见于成人,以20 一30 岁年龄组最为多见,女性多于男性。

三、解剖及生理

(一)垂体解剖


垂体是由胚胎颅颊囊(rathke )与第三脑室底部组织向下伸展的漏斗小泡结合后发展而成。正常垂体重量不超过500mg 。它位于垂体窝内,其上方为鞍隔遮盖,分为两部分,即腺垂体和神经垂体。垂体血供主要有垂体上动脉和垂体下动脉。

(二)垂体细胞结构


1 .生长激素细胞(GH 细胞)占腺细胞总数的50 % ,光镜下呈中等大小球形,嗜酸性,核球形,位于中央,用免疫过氧化物技术显示生长激素时,可见整个胞浆呈阳性染色反应;电镜下GH 至田胆的胞浆电子密度较低。较小的GH 细胞分泌活跃,有充分发育的粗面内质网,分泌生长激素(growth hormone , GH )。
2 .乳素细胞(PRL 细胞)光镜下呈嗜酸染色,与GH 细胞不易区别,有两种细胞类型:浓密颗粒储存型和活跃分泌型;电镜下两种类型细胞的分泌颗粒均呈催乳素免疫反应阳性,分泌催乳素(PRL )
 3 .促肾上腺皮质激素细胞(ACTH 细胞)光镜下胞体中等大小,胞浆嗜碱性,免疫过氧化物酶技术显示特异的胞浆中颗粒状ACTH 阳性反应;电镜下细胞内含有发育中等、高度分散的粗面内质网,免疫技术显示在分泌颗粒中有不同的ACTH 相关的多肤。分泌促肾上腺皮质激素(adrenocorticotr0Flc hormone , ACTH )。
4 .甲状腺素细胞(TSH 细胞)不到细胞总数的5 % ,光镜下嗜碱性,免疫过氧化物酶技术显示胞浆中有TSH 阳性颗粒;电镜下可见特征性的呈小球形、直径100 一Zoonm 、沿细胞周边排列的分泌颗粒。分泌促甲状腺激素(thyroid stimulating hormone , TSH )。
5 .性腺激素细胞(GnH 细胞)分泌促性腺激素(gonadotropic hormone , GnH ) ,包括黄体生成素(LH )和卵泡刺激素(FSH ) ,占细胞总数的10 % ,光镜下免疫组化表现与ACTH 细胞类似,胞浆嗜碱性;免疫电镜FSH 及LH 可定位于分泌颗粒内,两者可同时存在于一个颗粒中。
6 .嫌色细胞占细胞总数的40 %一50 % ,光镜下HE 染色见胞质少,着色浅,无颗粒;电镜下多数细胞内含有少量激素颗粒。

(三)下丘脑一垂体一靶腺轴
下丘脑中的神经细胞除接受中枢神经系统的传人冲动和递质的反应外,还参与合成及释放神经激素,目前已能分离或人工合成的下丘脑激素有五种:生长激素释放因子(GHRH )、生长激素抑制因子( GHIH )、促甲状腺激素释放激素(TRH )、促肾上腺皮质激素因子(CRF )、和促性腺激素释放激素( GnRH )。促垂体激素(或因子)直接调控腺垂体激素的释放或抑制,同时因有部分腺垂体的血流经漏斗前面的血管回流到正中隆起,将腺垂体释放的垂体激素带到下丘脑而对其有负反馈作用。
腺垂体激素如ACTH 、TSH 、LH 、FSH 分别作用于周围靶腺如肾上腺皮质、甲状腺及性腺,促使各靶腺相应激素的合成和释放,但GH 和PRI 无明确的靶腺,作用于全身多种组织。靶腺激素对下丘脑和腺垂体均有负反馈作用。

四、病因

有关垂体腺瘤的发病原因尚不清楚,目前就其发病机制存在两种不同的学说。

(一)局部学说
垂体细胞长期处于亢进状态继而形成垂体腺瘤,摘除肿瘤即能获得根治。纯属垂体自身因素而非外来因素所致。因此,早期摘除可以根治。
(二)下丘脑学说
在下丘脑或中枢神经外来因素(冲动)影响下,引起垂体功能亢进、增生以致产生腺瘤,并认为肿瘤是下丘脑调控功能紊乱过程中的一个阶段,该学说认为切除肿瘤只是治标,不能治本。从分子生物学角度出发,发现垂体腺瘤转化基因(PTTc )是原癌基因,在垂体腺瘤中呈高表达状态,认为PTTC 在分泌型垂体腺瘤的形成及侵袭性生长中均起重要作用。目前认为垂体腺瘤的发。
五、分类及病理
(一)大体形态分类
按肿瘤直径大小分为微腺瘤(直径小于Icm )、大腺瘤(直径大于1 cm )、巨大腺瘤(直径大于3cm )。
(二)形态功能分类
随着放射免疫法测定激素的技术、电子显微镜和显微外科技术的发展,一个把形态和功能相结合的垂体腺瘤分类法获得了广泛的应用。
该分类将垂体腺瘤大致分为无分泌功能腺瘤(NFA )和分泌功能腺瘤(FA )。分泌功能腺瘤包括泌乳素细胞腺瘤(PRL 腺瘤)、生长激素细胞腺瘤(GH 腺瘤)、促肾上腺皮质激素细胞腺瘤(ACTH 腺瘤)、促甲状腺素细胞腺瘤(TSH 腺瘤)、促性腺激素腺瘤、多分泌功能细胞腺瘤;所谓无分泌功能腺瘤是指采用目前技术不能查出其功能活动和临床上无激素分泌过多症状和体征者。
1 . PRL 腺瘤PRL腺瘤最多,占垂体腺瘤的40 %一60 % ,血浆中PRL 增高,临床表现女性为泌乳、闭经,男性为阳痿、性功能减退。
2 . GH 腺瘤  占分泌性腺瘤的20 %一30 % ,血浆中GH 增高,临床表现为肢端肥大症或巨人症,常有血糖增高等全身代谢紊乱。
3 . ACTH 腺瘤占垂体腺瘤的5 %一15 % ,瘤细胞分泌过多ACTH ,导致肾上腺皮质分泌过多皮质醇,表现库欣综合征(Cushing syndrome )。
4 . TSH 腺瘤促甲状腺素细胞腺瘤罕见,占1 %以下,瘤细胞分泌过多TSH , T3 、T4 相应增高,临床表现类似甲状腺功能亢进。
5 .促性腺激素腺瘤很罕见,血中性激素增高,临床表现性功能障碍。
6 .多分泌功能细胞腺瘤亦称混合性垂体腺瘤,由两种或两种以上的分泌激素细胞组成的肿瘤,血浆中多种激素水平升高,临床上表现多种内分泌紊乱的混合症状,最常见的是PRL + GH 型腺瘤。
7 .无内分泌功能细胞腺瘤占垂体腺瘤的20 %一35 % ,此类肿瘤的最大特点是没有腺垂体激素分泌过多的内分泌紊乱,但肿瘤长大会出现垂体功能减退或视力障碍。
8 .恶性垂体腺瘤很罕见,有侵袭性,可侵及临近脑组织或颅内转移,临床上无内分泌亢进,但有垂体功能低下。

六、临病表现

垂体腺瘤早期可仅表现由于瘤内内分泌细胞产生过量激素所致的内分泌功能亢进,随着肿瘤的发展和长大,肿瘤压迫、侵蚀垂体组织及蝶鞍周围结构,从而出现相应的表现。

(一)神经功能障碍


系由肿瘤长大压迫、侵蚀周围结构所致,具体表现视肿瘤大小和生长方向不同而异。
1 .头痛  早期2 / 3 病人有头痛,位于双颞部、前额、鼻根和眼球后,程度较轻,呈间歇性发作,多系肿瘤牵拉鞍隔所致。一旦肿瘤突破鞍隔,鞍内压降低,头痛可明显减轻或消失。晚期头痛则因肿瘤向鞍旁发展,侵及颅底硬脑膜及大血管,刺激三叉神经末梢引起双颖侧疼痛。向上发展的巨大垂体腺瘤可突人第三脑室,造成室间孔或导水管梗阻,形成梗阻性脑积水颅内压增高,其所致头痛较为剧烈。肿瘤内坏死出血时,瘤内压急剧增高,可突然出现剧烈的头痛。
2 .视力视野障碍 约70 %一80 %病例因肿瘤压迫视通路(视神经、视交叉)的不同部位引起不同的视野障碍。视力减退多发生在晚期,是由于肿瘤压迫视神经,使后者缺血,进而形成视神经萎缩所致。
垂体肿瘤早期未压迫视神经前,一般不会出现视力视野障碍,但有少数微腺瘤例外。在影像学上,肿瘤未压迫视神经、视交叉,甚至两者之间有相当的间隙,但出现了视力减退、视野缺损,该现象的发生是由于视交叉中下部供血微血管较外侧部稀疏,而高灌流状态的微腺瘤通过它与视交叉的共同供应血管“盗取”或干扰了视交叉的正常血供,使视交叉中部存在的微循环薄弱环节发生供血障碍。

3 .其他  垂体腺瘤向后上发展压迫垂体柄可出现尿崩症;压迫下丘脑可导致下丘脑功能障碍,如肥胖性生殖无能症或早熟、精神症状、嗜睡、发热、多食或厌食等;累及第三脑室、室间孔、导水管,可引起脑积水,进而导致颅内压增高;肿瘤向前方生长侵人额叶,可出现神志淡漠或欣快、健忘等精神症状和癫痫、嗅觉障碍等。向两旁生长侵入海绵窦引起第Ⅲ 、Ⅳ 、V 、Ⅵ脑神经麻痹。向颅中窝生长侵及颖叶或压迫颈内动脉引起偏瘫、失语等。

(二)内分泌紊乱

视不同的分泌性腺瘤而表现各异。
1 . PRL 腺瘤PRL  腺瘤可分泌过多泌乳素,是导致高泌乳素血症的主要原因,其他引起高泌乳素血症的因素有:① 病理性:神经源性下丘脑病变、垂体柄损伤、库欣病、肢端肥大症、垂体其他肿瘤、甲状腺功能低下、多囊卵巢综合征、药物(如维思通)、肝硬化、肾功能衰竭;② 生理性:睡眠、妊娠、运动、性交等。闭经妇女中25 %一40 %系因高泌乳素血症所致;闭经与泌乳同时存在,70 %是由高泌乳素血症引起。高泌乳素血症中,PRL 腺瘤者约占30 %。
PRL垂体腺瘤的典型临床表现为闭经一泌乳一不育三联征,但不典型者亦有PRI _腺瘤的可能。( 1 )闭经:PRL 腺瘤患者91 %可发现闭经,由于PRL 过高,导致不排卵、月经过多或过少,最后闭经。一般来说,PRL、虽高但小于60 ug/L 者,可出现月经不调或少经,大于60 ug/L 者出现闭经的可能性方增多。
( 2 )泌乳:PRL一腺瘤患者91 %可发现泌乳,其中41 %为溢乳,51 %为挤压乳头后溢乳,闭经伴PRL异常者可无泌乳,泌乳者亦可无闭经。
( 3 )不妊:PRL 腺瘤患者63 %有不妊,已成为年轻妇女不妊症的最常见原因之一。
( 4 )其他:63 %的病人有不同程度的性功能障碍,表现为性欲减退或缺失、性快感缺失等。
男性PRL腺瘤较少见,主要表现有性功能障碍(82 % )、不育(12 . 5 % )、泌乳(15 % )、乳房发育( 22 . 5 % )、毛发稀疏(10 % )、睾丸较小(10 % )。
2 . GH 腺瘤  GH 腺瘤的临床表现特点是生长缓慢,腺瘤持续分泌过多的GH ,导致全身软组织骨骼及内脏进行性长大,早期病人形体变化很小,不易察觉,到出现典型临床表现时,肿瘤已有数年已长大。
在青春期前患病者,表现骨髓愈合迟缓,全身骨骼过度生长而呈巨人症。合则表现肢端肥大症。
巨人症:早期表现身高体重猛增、毛发增多、肌肉发达、性欲亢进,发育期后肿瘤继续发展则出现巨人肢端肥大症,晚期常有垂体功能低下表现,疲乏无力、性欲减退、嗜睡、尿崩等,常早亡。
肢端肥大症:早期表现为手足肥大、指趾粗壮,随后鼻宽唇厚、颧眶高耸、下领前突、剧烈头痛,后期疲乏无力、腰背疼痛、思维迟钝、记忆减退、性欲减退。
代谢紊乱:GH 过多可致胰岛素抵抗、糖耐量降低和糖尿病,GH 腺瘤患者中,糖尿病标化患病率分别为30 . 8 %和19 . 2 %。GH 过多亦可出现高三酰甘油脂血症。
   GH 腺瘤患者睡眠时由于肥厚的塌陷,可引起睡眠呼吸暂停综合征;由于呼吸道管壁肥厚,管腔狭窄,影响肺功能;GH 腺瘤可引起左心室肥厚,心脏扩大;腺瘤所有年龄组高血压及临界高血压标化患病率分别为17 . 6 %及27 . 1 % ,远高于正常人群。
3 . ACTH 腺瘤又称库欣病,是垂体ACTH 腺瘤或ACTH 细胞增生,分泌过多ACTH ,引起肾上腺皮质增生,产生皮质醇增多症,导致一系列物质代谢紊乱和病理变化,临床表现为库欣综合征的-种耗竭性疾病。库欣综合征主要表现向心性肥胖、精神障碍、高血压等。
脂肪代谢紊乱:由于脂肪代谢紊乱和脂肪分布异常,呈现向心性肥胖,表现为满月脸、水牛背等。
蛋白质代谢紊乱:由于蛋白质分解大于合成,抑制胶原蛋白合成致皮肤菲薄,多血面容;真皮胶原纤维断裂,皮下血管显露,腹部及股部出现紫纹。
性腺影响:皮质醇过多,抑制垂体促性腺激素的分泌,造成女性血浆睾丸酮升高而致月经失调、闭经、性欲减退、泌乳、不育、多毛、座疮;于男性则票丸酮减少而致阳屡、性欲缺失、精液减少。
电解质代谢紊乱:可出现水钠储留、低血钾、低血氯、高血钠,严重者可出现低钾性碱中毒。糖代谢紊乱:可出现糖耐量减低和胰岛素抵抗,进而出现糖尿病。还可出现高血压、精神障碍等。
4 . TSH 腺瘤罕见,可分为两种类型:功能性腺瘤和反应性腺瘤,功能性腺瘤是指原发于垂体的自主性分泌亢进性腺瘤,而反应性腺瘤是指继发于周围性甲状腺功能减低的腺瘤。
  反应性腺瘤可见于任何年龄,女性多见,有两类表现:甲状腺功能低下表现和垂体腺瘤表现。功能性腺瘤可发生于任何年龄,主要表现为腺瘤分泌过多TSH 所致甲状腺功能亢进的症状和体征,其次,约4 / 5 病例有甲状腺肿大。
5 . GnH 腺瘤过去认为罕见,随着检测手段的发展,发现的病例增多。GnH 由FSH 和LH 组成,GnH 腺瘤分为继发性反应性腺瘤和原发性功能性腺瘤。继发性反应性腺瘤继发于先天性性腺发育不全,表现为青春期不发育、第二性征不显、性功能缺失。原发性功能性GnH 腺瘤起源于垂体本身,临床隐蔽,50 %病例有性欲减退伴精子减少或缺如。

七、辅助检查


 (一)内分泌检查


分泌性垂体腺瘤激素分泌过多。应用放射免疫超微测量法测定血浆中垂体激素基值,对了解垂体功能、对垂体腺瘤的早期诊断、对治疗前后疗效的评价均有重要的意义。
    由于垂体激素的分泌呈脉冲性释放,并受昼夜节律变化及内外环境因素的影响,因此,在同一天内所测数值可有较大的波动,故应在一天内多次测定取其平均值较为可靠。
1 , PRL测定PRL 的分泌最易受内外环境的影响而波动,许多生理、药理、病理因素都会导致PRL 的升高。
PRI 正常最大值女性为<30 ug / IJ ,男性<20 ug / L 。一般情况下,如PRL>100 ug / L ,多系垂体腺瘤,如>300 ug /L,则PRL 腺瘤较为肯定,如PRL 在30 一100 ug / I ,则可能影响的因素有:① 激素,如GH 、TRH ;② 下丘脑、垂体柄的损害(如创伤、肿瘤、炎症等)导致泌乳素抑制因子(PIF )的合成释放减少,抑制作用减弱;③ 药物:如氯丙嗪、鸦片、利培酮(维思通)及某些抗高血压药物。对于无功能大腺瘤、GH 腺瘤、A CTH 腺瘤,如PRL 为30 一100 ug/L ,则不能轻易诊断为PRL 腺瘤或混合性腺瘤。2 . GH 测定新生儿血GH 值为30 一200 ug/L ,随年龄的增长而降低,至成年人,正常值为<5 ug/Lo GH 由垂体细胞分泌,一方面受下丘脑调节,另一方面易受情绪、低血糖、睡眠、体力活动等因素的影响。因此,对疑似GH 腺瘤患者应测GH 基础值和葡萄糖抑制试验。禁食12 小时后测定GH 值,一般情况下,GH > 10 ug / L 才即可确诊,若GH 为5 一10 ug / L ,则高度怀疑,需作葡萄糖抑制试验。正常人口服葡萄糖100g 后2 小时,GH 低于正常值,3 一4 小时后回升,而GH 腺瘤患者的GH 值则不受影响,呈现不能抑制现象。
3 . ACTH 及皮质醇测定正常人ACTH 上午8 一10 时平均值为22ng / L ,晚10 一11 时为9 . 6ng / L ; 血浆皮质醇为200 一300 ug / L ,尿游离皮质醇200 一800 ug / L 。根据血、尿皮质醇测量结果确定,高于正常则为库欣综合征。另外还需深人分析3 种不同情况:垂体性库欣综合征(库欣病)占全部综合征的2 / 3 ,余1 / 3 则由肾上腺性和异位性构成。高皮质醇血症分3 种类型,血ACTH 值低于正常,属肾上腺性;血ACTH 值>200ng / L ,属异位性;血ACTH值正常或稍偏高,属垂体性。血ACTH 值介于1 00-20Ong / L ,需作动态功能试验。
4 . TSH 测定  血中TSH 基值为1 一5 ug / L , T3 为0.9 一16 ug / L , T 4为3 . 4 一12 . 7 ug / L 。
5 . GnH 测定 FSH 正常值为120 ug / L , LH为40 ug / L 。

(二)影像学检查


1 . CT 扫描
( 1 )垂体大腺瘤:平扫时多数可见鞍上池前部充盈缺损,少数显示为鞍上池闭塞。密度多数为等密度,少数不均匀,系由肿瘤坏死或囊变所致。骨窗像可观察到蝶鞍的骨质变化,如蝶鞍扩大、鞍底下陷等。增强扫描,瘤体除坏死、囊变、出血和钙化部分外,均有强化。肿瘤大部分呈圆形、椭圆形,少数为分叶状。
   肿瘤向上生长,可使三脑室前部受压而闭塞,甚至影响门罗氏孔,形成梗阻性脑积水;肿瘤向鞍旁生长,可将颈内动脉向外侧推移,甚至包裹颈内动脉。
( 2 )垂体微腺瘤3 :怀疑垂体微腺瘤作CT 扫描检查时,一般需行冠状薄层增强扫描。由于垂体组织往往先于肿瘤组织增强,而肿瘤组织增强的持续时间较正常垂体组织长,因此,在增强扫描的早期阶段,微腺瘤在增强的垂体组织内呈局限性低密度区,可为圆形、椭圆形或不规则形,边界多数较为清楚。在扫描的较晚阶段,肿瘤可呈高或等密度病灶。
  垂体微腺瘤的间接征象可有助于诊断,如垂体上缘上凸、垂体柄偏移、鞍底局限性下陷或局限性骨质破坏。
CT 扫描由于射线硬化性伪影和部分容积效应的影响,难以显示较小的微腺瘤,因此,CT 显示垂体正常时,并不能排除垂体微腺瘤的诊断。
2 . MRI
( l )垂体大腺瘤:MRI 为三维空间成像,除显示钙化及骨质变化不及CT 外,在软组织细节、垂体及临近结构受侵犯细节的显示方面均优于CT 。
垂体大腺瘤组织在Tl 、T2及质子密度加权像上显示的信号与脑灰质相似。呈圆形、椭圆形,轮廓清楚、光滑。一般情况下垂体组织已被破坏,故正常垂体信号消失。瘤内囊变与坏死区呈Tl 加权图像上低信号,T2 加权图像上高信号。瘤内出血除急性期外,呈高信号区。注射造影剂后,肿瘤组织内除钙化、囊变、坏死区外,均显示强化。
    肿瘤突破鞍隔向上生长,因受鞍隔限制可形成略为对称的切迹,谓之腰身,继续向上发展,占据鞍上池,可上抬视交叉,甚至深人三脑室、侧脑室。肿瘤向两侧发展侵人海绵窦,可使颈内动脉移位、受压或包绕,海绵窦下部的静脉间隙消失,Meckel 腔消失;肿瘤向下发展,突人蝶窦内,因含气蝶窦呈低信号、斜坡骨质呈高信号,故肿瘤轮廓更为清楚。
( 2 )垂体微腺瘤:垂体微腺瘤的MRI 诊断目前认为优于CT 。在Tl 加权图像上,肿瘤呈低信号,位于垂体一侧,形态多为圆形、椭圆形或不规则形。一般PRL 腺瘤边界多较清楚,GH 和ACTH 腺瘤较模糊,T1加权图像上,微腺瘤呈现为高或等信号。注射造影剂后,正常垂体和肿瘤组织增强的次序和程度与CT 增强类似,早期,正常垂体组织的增强信号高于肿瘤,后期,肿瘤的增强信号高于垂体。垂体微腺瘤诊断的间接征象,MRI 能清楚的显示,如垂体上缘对称性或不对称性上凸、垂体柄向一侧偏移、鞍底下陷。

八、诊断


根据不同类型垂体腺瘤的临床表现、视力视野障碍、其他神经受损和脑损害的表现,结合放射免疫超微测量法检查、影像学检查,尤其是CT 、MRI 扫描检查,一般能对垂体腺瘤做出正确的诊断以及分类诊断。
九、鉴别诊断
鞍区其他肿瘤和非肿瘤性疾病亦可引起一些与垂体腺瘤类似的视力视野碍,内分泌改变的表现,需与下列疾病相鉴别。
1 .颅咽管瘤   颅咽管瘤易与垂体腺瘤混淆,本病多见于学龄儿童或20 岁以前的青少年,约半数发育矮小,侏儒症为常见症状,约1 /3患者有尿崩症。CT 显示病灶大部为密度与脑脊液相近的低密度区,半数以上可见钙化,囊壁呈壳样钙化是颅咽管瘤的特点,囊壁未钙化部分和实质部分可以强化。MRI T1加权图像上,囊性部分可为高信号或含有高信号成分,而垂体腺瘤的囊变部分为低信号。
2 .鞍结节脑膜瘤多见于成年人,可有双颞侧偏盲,原发性视神经萎缩。蝶鞍一般正常,无明显内分泌紊乱,CT 扫描可有鞍结节骨质增生,发生钙化的机会也略多,囊变机会较少,CT 和MRI增强扫描,肿瘤强化程度高于垂体腺瘤,MRI 冠扫显示肿瘤来源于鞍结节。
3 .鞍区生殖细胞瘤  生殖细胞瘤最多发部位分别为松果体区、丘脑、鞍区,而鞍区多长在鞍上、垂体柄或下丘脑处,常见于儿童及青少年,临床表现有腺垂体及神经垂体的功能障碍,神经垂体功能障碍的症状较突出,CT 及MRI 增强扫描,肿瘤均有明显强化。

十、治疗

(一)药物治疗


常用的有溴隐亭、氨鲁米特(氨基导眠能)、美替拉酮等药物,可以降低激素异常分泌,但很少能有效控制肿瘤生长。对于伴有垂体功能低下的垂体腺瘤,也可采用激素替代疗法。
1 . PRL 腺瘤  多巴胺激动剂能刺激垂体细胞的多巴胺受体,降低血中PRL ,嗅隐亭是最常用的一种由于PRL 腺瘤分泌过多PRL ,一般认为溴隐亭可降低血PRL 水平,减轻症状。但服用嗅隐亭受下述因素影响,不能作为常规治疗手段,其理由① 溴隐亭虽能减轻症状,但不能治愈肿瘤,停药后又复如初;② 服用溴隐亭后,常可引起肿瘤组织纤维增生,既影响手术切除,也影响伽玛刀治疗;③ 长期服用溴隐亭可引起较多的副作用如肠道反应、肺纤维化、甚至精神障碍等;④ 部分病例对溴隐亭服药无效。因此,溴隐亭姑息治疗,可适用于有生育要求的PRL 微腺瘤妇女,亦可用于手术后或伽玛刀治疗后,PRL 仍高的病例。
2 . GH 腺瘤
溴隐亭仅能部分减轻GH 腺瘤的症状,且剂量比PRL 腺瘤所用的大数倍,且停药后,因此该药只能作为手术及放射治疗后疗效不满意的辅助手段。
3 . ACTH 腺瘤治疗ACTH 腺瘤的药物有两类,一类是作用于肾上腺的药物,其药理作用是抑制
肾上腺皮质醇的合成,从而达到降低血皮质醇、减轻症状的目的,常用的有氨鲁米特、美替拉酮、米托坦(双氯苯二氯乙烷)、酮康唑;另一类是作用于下丘脑的药物,通过抑制下丘脑,减少ACTH 和皮质醇分泌,主要药物有赛庚咤、溴隐亭等。
上述药物都是暂时减轻部分病人的症状,且副作用较多,耐受性差,不宜长期服用。故只能作为手术及放射治疗后疗效不满意的辅助治疗合放射免疫参断以及分析。
(二)普通放射治疗
一般来说,放射治疗可以抑制肿瘤细胞生长,减少肿瘤复发,改善内分泌状况,放射治疗特别适用于手术残留或术后复发的广泛侵袭的垂体腺瘤,有作者甚至认为,即便是达到全切的垂体腺瘤亦应在短期内进行放射治疗。但视肿瘤类型不同,疗效亦有一定差异。由于垂体腺瘤位置深在,近邻视神经、下丘脑等重要神经结构,放疗既要消灭肿瘤又要保护重构不受伤害,实为难以逾越的矛盾。
放射治疗后常出现头晕、头痛、脱发,还可引起视神经、视交叉放射性损伤、放射性脑坏死、血管损伤性脑卒中、放射性垂体功能低下。特别是垂体功能低下的并发症,可随着时间的延长,出现率逐渐增加,最多见为性腺功能低下,约47 %一70 % ;其次是ACTH 低下,约15 %一67 % ; 然后为TSH低下15 %一55 %。故,垂体腺瘤放射治疗的疗效常常是以垂体功能低下为代价取得的。


(三)手术治疗


垂体腺瘤的手术有经蝶窦手术和经额开颅手术两大类,但由于条件有限,手术切除不彻底,复发高,且常发生颅内感染、出血、脑脊液漏等并发症,手术死亡率高。60 年代以后,随着现代科学捌经蝶和经额两大类手术亦取的发展,如手术显微镜和显微外科技术、CT 和MRI 神经影像技术,很大的发展,目前垂体腺瘤手术仍是主要手段。手术治疗垂体腺瘤的目的是切除肿瘤,视神经减压。

手术切除微腺瘤:GH 微腺瘤治愈缓解率为57 %一90 % , PRL 微腺瘤为33 %一90 % , ACTH 为4 %一90 % ;垂体大腺瘤为30 %一70 % ,疗效不如微腺瘤。对侵袭性大腺瘤则很难彻底切除,难以根治,只能改善症状。即使是经验丰富的神经外科医生手术,至少15 %患者不能全切,对于手术后残留或复发的垂体腺瘤,假如第二次手术,成功率和并发症发生率明显令人不满意。
垂体腺瘤经颅手术死亡率目前的统计为4 %一5 % ,经蝶显微外科手术将死亡率降低到0.4%-2%.美国最近的研究显示:垂体腺瘤手术并发症为CSF 脑脊液漏3 . 9 % ,手术致视功能缺损1 .8% ,垂体功能低下19 . 4 % ,此外还有颅内出血、颅内感染、尿崩症、水电解质紊乱等。

十一、伽玛刀治疗

(一)概述


1951 年Leksell 教授首次提出了放射外科的概念,即一种采用立体定向导向,使用单次高剂量聚焦电离辐射损毁颅内靶点的方法。1967 年,Leksell 研制出第一台伽玛射线立体定向放射外科治疗装置,简称伽玛刀,最初用于治疗功能性疾病,垂体腺瘤。随后,其应用范围逐渐扩大,1968 年,伽玛刀治疗了第一例垂体腺瘤.
垂体腺瘤属于对放射线敏感的肿瘤,应系伽玛刀治疗的较好适应证。但自1清晰的显示肿瘤大小、范围及周围结构,并能显示CT 不能显示的微小病变,提高了靶区范围确定的准触,有利于保护周围的重要结构,术后还能用MRI 随访,直接显示靶点的影像改变。② 软件系统:软件系统的升级换代,大大提高了精确度,能制定出与肿瘤适形的更为优化的治疗计划,同时能免去许多人工程序,更为快捷。③ 治疗技术:伽玛刀工作者多年经验的积累,总结出了更有效的伽玛刀治疗技术如采用小准直器多靶点照射治疗大垂体腺瘤,采用射线衰减梯最陡峭的50 %等剂量曲线包绕肿瘤,减少瘤周正常组织受照量的旋转聚焦(旋转式伽玛刀)及改变权重、调整伽玛角等方法、提高肿瘤受照利量的分次治疗等。以上技术的应用,明显的提高了治疗效果,降低了并发症。④ 旋转式伽玛刀是在静态式伽玛刀的基础上发展起来的,采用了旋转聚焦准直器,较大提高了辐射野边界的清晰度和规则性,减少了辐射半野,治疗更为轻便、灵活、锋利,对正常脑组织的放射损伤更小。
截止2002 年,据资料统计,旋转式伽玛刀和静态伽玛刀已治疗22 467 例垂体腺瘤,占伽玛刀治疗227 878 例的9 . 85 %。而脑膜瘤和听神经瘤治疗数分别是28 307 例和20 717 例,垂体腺瘤治疗总数已超过听神经瘤。仅1 996 一2002 年短短6 年间,就有18 009 例垂体腺瘤进行了伽玛刀治疗,增长速度迅猛。四川伽玛刀研究治疗中心自1 997 年至2003 年,共治疗了垂体腺瘤1 020 例,占本中心治疗总数的26 .8 %。

 
(二)适应证


垂体腺瘤是国内伽玛刀治疗病例数最多的颅内疾病之一,其适合伽玛刀治疗的依据是:① 垂体腺瘤多数通过影像学即可诊断,误诊率很低,病理学诊断多数并不太强求;② 肿瘤位于脑内、位置深在、形状较规则、边界清楚,在立体定向放射外科治疗时,易于适形;③ 垂体腺瘤细胞对射线敏感,而正常垂体细胞对射线不敏感。因此垂体腺瘤是伽玛刀治疗的理想适应证。
伽玛刀治疗垂体腺瘤的目的是:① 最大限度控制肿瘤生长;② 控制内分泌紊乱,改善临床症状;
③ 尽可能保留正常垂体组织
垂体腺瘤符合伽玛刀治疗的适应证有:① 各种类型垂体腺瘤,无明显视力障碍、视野缺损、下丘脑功能障碍者;② 手术后残留肿瘤;③ 手术后复发者;④ 因年老体弱或其他疾病不能耐受手术者。


(三)剂量和疗效


1 .无分泌功能腺瘤(Nonfunctioning pituitary adenomas NFA )无功能腺瘤多数属于垂体大腺瘤,早期伽玛刀治疗由于X 线平片、CT 定位不能清晰显示肿瘤及周围重要结构,视神经、视交叉对射线的耐受性不能确定,加之治疗经验缺乏,伽玛刀治疗垂体腺瘤的适应证,较为局限,过去曾强调肿瘤上缘与视神经、视交叉间的距离大于5 一7mm 方能治疗,其理由是担心损伤视神经、视交叉,而又担心剂量较低不能达到控制肿瘤的目的,故此多数垂体大腺瘤不行伽玛刀治疗经过长期基础研究和临床验证,垂体腺瘤周围结构的耐受剂量为:视神经、视交叉为8 一10Gy ,海窦内脑神经为18Gy ,依此标准给予治疗是安全的。且由于垂体腺瘤属于对射线敏感的组织,周边剂达到10Gy 即可达到使肿瘤停止生长或萎缩的目的。近年来,不少报道应用伽玛刀治疗垂体大腺瘤获得成功,肿瘤上缘与视神经、视交叉间的距离大于5 一7mm 的限制已被突破。
Wowra 对30 例(45 例中)无功能垂体腺瘤伽玛刀治疗后进行了全面随访,肿瘤周边平均剂量16Gy ( 11 一20Gy ) ,平均等剂量曲线55 % ( 45 %一75 % ) ,平均随访55 个月,单次伽玛刀治疗无复发93% ,重复治疗100 %无复发。认为对残留或复发的垂体腺瘤行伽玛刀治疗是有效的和安全的。从放射防护和治疗学角度出发,伽玛刀优于分次外放疗。Hayashi 报道92 例无功能腺瘤和功能性腺瘤,无功能腺瘤的平均体积为10 . 2cm , ,周边剂量为19 . 5Gy ,平均随访16 . 2 个月,肿瘤生长控制率为94 . 4 %。Sheehan 对42 例无功能垂体腺瘤伽玛刀治疗的疗效进行分析,平均随访31 . 2 个月,平均周边剂量为16Gy ,肿瘤生长控制率垂体微腺瘤为100 % ,垂体大腺瘤为97 % 。
我们治疗的无功能腺瘤,周边剂量为7 一20Gy ,中心剂量14 一45Gy , 多数选择50 %等剂量曲线,到出现明显周围结构受压症1969 年至1996 年,全球应用伽玛刀治疗垂体腺瘤约有4 458 例,远少于同期听神经瘤和脑膜瘤的治疗例数。其原因主要是:① 影像学定位:由于垂体腺瘤位于颅中窝底蝶鞍内,位置深在,以X 线片、CT 或低场强MRI 作为定位手段,不能获得足够清晰的图像和精确的定位,从而影响治疗效果和治疗安全;② 外科手术:显微外科技术的发展,使垂体微腺瘤手术的效果提高,多数病人获得满意的治疗效果;③ 剂量:最接近肿瘤的视通路耐受剂量与有效治疗肿瘤剂量之间的剂量差,缺乏确切的标准,选择治疗适应证上亦存在不同标准。自1996 年以来,随着高清晰、高场强MRI 影像学技术的发展和进步以及垂体腺瘤伽玛刀治疗临床病例和经验的积累,伽玛刀治疗垂体腺瘤获得了高速的发展,尤其得益于以下几方面的进步。① 定位手段:在70 年代中期以前,靶区定位依靠的是颅骨X 线平片,根据蝶鞍的位置进行立体定位,其所确定靶区的精确性远达不到治疗的需要;70 年代中期到90 年代以前,CT 作为靶区定位手段逐渐应用于伽玛刀治疗,其定位效果得到明显提高,但因CT 本身分辨率较差,不能清晰显示肿瘤(靶区)及周围结构,加之扫描伪影尤其是骨伪影的干扰,致使垂体腺瘤伽玛刀治疗的疗效仍不满意;90 年代以后,CT 逐渐被MRI 取代,后者具有诸多独特的优点:无放射性,对人体无害,空间分辨率更高一软组织对比分辨率亦很高,不受颅骨伪影的影响;MRI 还能作多轴位成像,如冠状断面、横断面、矢状断面,能状时,肿瘤体积已大,手术常不能全切,而垂体腺瘤属于射线敏感组织,给予10 一12Gy 的低剂副射,就能控制肿瘤生长,而且,伽玛刀对于向海绵窦旁侵蚀和向鞍上生长的垂体腺瘤一样有效。所以,伽玛刀可作为无功能腺瘤的首选治疗手段,但对于肿瘤严重压迫视神经、视交叉,已有明显视力下降、视野缺损的患者,因伽玛刀治疗后肿瘤萎缩、缩小尚有一个较长的潜伏期,通常为6 个月,亦伽玛确疗不能迅速解除肿瘤对视神经、视交叉的压迫,故为了尽早改善和保存视力,可先行肿瘤手术切除、神经减压术,术后残瘤择日行伽玛刀治疗。
列举几个典型病例:
例1
女性,50岁。因视力下降就诊。MRI示垂体大腺瘤伴出血经蝶入路手术切除, 病理报告垂体嫌色细胞瘤。但术后2 个月复查见肿瘤鞍内残留遂即对残余肿瘤行伽玛刀治疗,用55 %等剂量曲线,周边剂量18Gy ; 4 年后复查,肿瘤完全消失。
例2
女性,27 岁。因头痛、多饮、多尿1 年就诊。MRI 示鞍区长T1异常信号不均匀强化诊断垂体腺瘤,随后病人接受伽玛刀聚焦照射,5 0%等剂量曲线,周边剂量12Gy , 伽玛刀治疗后连续随访:6 个月稍缩小,症状减轻; 18个月后明显缩小 3 年后继续缩小,但速度减缓病人症状改善。
2 .功能性垂体腺瘤(FA )  常见功能性垂体腺瘤有泌乳素细胞腺瘤(PRL一腺瘤)、生长激素细胞腺瘤(GH 腺瘤)、促肾上腺皮质激素细胞腺瘤(ACT H 腺瘤)、促甲状腺素细胞腺瘤(TSH 腺瘤)、促性腺激素腺瘤、多分泌功能细胞腺瘤,与NFA 相比,治疗上除控制肿瘤生长外,还要控制内分泌紊乱,降低异常增高的激素水平。
( l ) PRL 腺瘤:Landolt 报道20 例PRL 腺瘤,伽玛刀治疗后,5 例PRL 恢复正常,且停用多巴胺激动剂;2 例自然怀孕;11 例改善(P RL正常,药物减量); 3 例无效。伽玛刀治疗中服用药物组与未服药组相比,前者疗效明显低于后者。认为伽玛刀治疗PRL 腺瘤疗效较好,由于多巴胺激动剂放射保护,因此伽玛刀治疗的适宜时期应在停药后。Pan 报道164 例PRL腺瘤,周边剂量9 一35Gy , 平均31 .2Gy , 视通路剂量小于10Gy,肿瘤平均直径13 . 4mm 。128 例获得33 . 2 个月的随访,肿瘤生长控制率100 % , 67 例临床治愈,但31 例超过2 年的随访无PRL降低,术后2 一13 个月9 例怀孕、生产。伽玛刀治疗  PRL 腺瘤安全、有效,可作为首选治疗方式,较高周边剂量(大于或等于30Gy )疗效更佳。Hayashi 报道伽玛刀治疗92 例垂体腺瘤,其中PRI 了腺瘤的平均周边剂量23 . 9Gy ,肿瘤生长控制率84 . 5 % , PRL、下降率69 . 2 %。多用50 %等剂量曲线,视神经受照剂量低于8Gy ,周边剂量10 一30Gy ,肿瘤生长控制率100 % , PRL下降率82 %。我们建议,为提高PRL 下降率,周边剂量尽可能达到或超过30Gy 。
例3

女性,30 岁。因不孕 5 年,泌乳2 年就诊。PRL : 83 . 08 ug/L (正常值2 . 8 一29 . 2 )。诊断:垂体微腺瘤,行伽玛刀治疗,中心剂量40Gy ,周边剂量20Gy , 等剂量曲线50 % , 5 个靶点。伽玛刀治疗后5 个月,PRL 降至正常,15 个月后,生一男孩,MR 复查:肿瘤消失。

( 2 ) ACTH 腺瘤:Sheehan总结了经蝶手术失败后行伽玛刀的43 例库欣病病例,平均随访39 个月,27 例(63 % )激素水平恢复正常,3 例复发;33 例获得影像学随访,24 例肿瘤体积缩小,9 例无变化。Kobayashi 报道25 例库欣病伽玛刀治疗效果,平均随访5 . 3 年,痊愈30 % ,有效率85 % ,肿瘤生长控制率100 % ,认为影响疗效最重要的因素是肿瘤大小和剂量,微小腺瘤的痊愈率明显高于大腺瘤,最大剂量大于55Gy 和(或)周边剂量大于切Gy 组痊愈率达到83 . 2 %。
   我们认为ACTH 腺瘤内分泌异常的纠正较为困难,可能与常不能给予较高照射剂量有关,亦可能与下丘脑一垂体一肾上腺轴的系统紊乱有关。因此在伽玛刀治疗中,要尽可能提高照射剂量,同时要关注肾上腺,以决定是否作相应的处理。

例4 男性,30 岁。自诉进行性肥胖2 年余,腰痛、皮肤紫纹半年,血压180 / 120 mm Hg ,查体:满月脸,面部座疮,向心性肥胖,腹、臀、双大腿紫纹。ACTH 382 . IU / ml (正常值<70U / ml 。MRI 示鞍区肿瘤约1 . 3cm  x  1 . 5cm x 1 . 5cm 。诊断:ACTH 垂体腺瘤。行伽玛刀治疗,中心剂量3OGy ,周边剂量15Gy ,等剂量曲线5 0%, 4 个靶点。伽玛刀治疗后7 月,ACTH 59 . 4ng / L (正常值<37ng / L 。MRI 示瘤灶缩小,大小约0.7cm x 0.7cm x  1 .2cm 。伽玛刀治疗后20月,MRI 示鞍内见大小约0 . 6cm  x 0 . 7cm  x 1 . ICm 不均匀异常信号,与前相比有缩小ACTH 降至40 .4ng/L。
( 3 ) GH 腺瘤:FukuokaZO01 年报道9 例侵蚀海绵窦的GH 腺瘤,伽玛刀治疗后随访12 一69 个月,周边剂量平均20Gy ,全部肿瘤生长获得控制,40%的激素水平2年内恢复正常。提出伽玛刀是治疗侵蚀海绵窦垂体腺瘤的有效、安全的治疗工具。Attanasio 前瞻性研究了30 例肢端肥大症的伽玛刀治疗,周边剂量15 一35Gy ,平均20Gy ,随访46 个月,平均GH 水平从10ng / L 、降至降至2 . 9ng / L ,降至正常水平37 % , 4 年肿瘤缩小率79 % ,无1例增大,提出伽玛刀是有效的控制肿瘤生长和控制GH 过度分泌的治疗工具,急慢性毒性反应极低,无复发。

我们治疗的GH 腺瘤中,周边剂量为8 一25Gy , 93 例经过10 个月一7 年的随访,1 例肿瘤复发,62 %的激素水平恢复正常。由于部分GH 腺瘤为大腺瘤,因此理想的剂量(25 一30Gy )不能实现,导致疗效受到一定的影响。
例5
男性,28 岁。因肢端进行性肥大4 年就诊。GH > 50 ug / L (正常值<5 ug/L )。MRI 示鞍区肿瘤约3 · 4cm Xl · 19cmX l · 2Cm 。诊断:GH 型垂体腺瘤。伽玛刀治疗,中心剂量50Gy ,周边剂量25Gy ,等剂量曲线50 % 。术后8 个月,GH44 ug / L (正常值<5ug/L ) , MRI 示瘤体明显缩小,约0.9cm X Icm X 1 . 2cm (。伽玛刀治疗后15 个月GH 32 . 7 ug / L ,术后28 个月,GH 5 . 2 ug / L , MRI示瘤灶进一步缩小。


(四)治疗计划的优选


垂体腺瘤伽玛刀治疗计划的设计与颅内其他肿瘤相比,难度更大、要求更高,这是由于:一方面肿瘤周围有许多对射线敏感的需要保护的重要结构,如视交叉、视神经、下丘脑等;另一方面,伽玛刀治疗既要控制肿瘤生长,又要控制垂体腺瘤异常的激素分泌。治疗计划是多种相互对抗矛盾的集中体现,需根据具体情况,综合分析,拿出一个较为理想、行得通、安全的计划。所以,需充分了解、掌握以下相关因素。
1 .肿瘤范围及周边结构的关系计划制定者一定要充分了解垂体肿瘤与周围结构的关系,清楚地辨别肿瘤发展方向,特别注意视交叉、视神经、下丘脑、垂体柄、脑干、海绵窦内神经的保护,即便是颈内动脉,虽然其内径大、血流速度快,一般无需避讳,但也有伽玛刀治疗数年后闭合,形成脑梗死的报告。为保护上述结构,常常要以降低肿瘤周边剂量作为代价。因此,治疗计划的原则是:在保护重要结构的前提下,尽可能提高周边剂量。
2 .选择合适的准直器  根据肿瘤直径大小选择不同的准直器,伽玛刀准直器有4mm 、8mm 、14mm 、18mm 四种规格,因准直器越大,覆盖范围越大,射线的散射作用越明显,所以,垂体微小腺瘤通常只需用4mm 和8mm 的准直器,而垂体大腺瘤或巨大腺瘤仅仅在肿瘤中心和底部可适当选择4mm 和(或)18mm准直器,肿瘤周边尤其与重要结构相邻部分,应选择小准直器。
3 .设置等中心点  若肿瘤较小且规则,设置一个等中心点即可较好的以等剂量曲线包绕肿瘤;若肿瘤大且不规则,则需要设置多个等中心点,要尽量避免等中心点之间过多重叠,否则会产生过大的热点,导致肿瘤接受剂量不均匀,治疗反应加重。
4 .等剂量曲线垂体腺瘤的伽玛刀治疗应选择较高的等剂量曲线,最常用的是50 % ,亦有选择50 %一70 %等剂量曲线的。等剂量曲线在50 %最为陡峭,采用较低的曲线虽然能提高中心剂量,但由于散射大,可能造成较重的放射反应和并发症,因此不提倡应用偏低的等剂量曲线。
5 .手术后的影响手术后近期MRI 定位片上,由于出血、血脑屏障破坏等因素造成的高、低信号或异常强化,影响了残存肿瘤与周围结构的显示,规划时要仔细分辨,最佳的伽玛刀治疗时期为开颅手术1 个月后,此时出血已基本吸收,对影像、规划的影响已降至最低。
6 .分次治疗对于年老体弱或其他疾病不能耐受开颅手术以及拒绝手术的已有视功能受损的垂体大腺瘤或巨大腺瘤患者,在不得已的情况下,可采用分次治疗,酌情降低单次治疗剂量,6 一12 个月可再行第二次伽玛刀治疗,多能达到控制肿瘤生长,且多数视力、视野能好转或保持稳定的目的。

例6
男性,62 岁。巨大垂体腺瘤 ,因视力下降而发现,双眼视力0 . 6 ,拒绝开颅手术,第一次伽玛刀治疗,周边剂量7Gy 。术后7 个月出现头晕、视力进一步下降,经激素、脱水治疗1 周后症状消失,视力恢复为1 . 0 ,术后1 年行二次治疗,周边剂量7Gy 。治疗后36 个月、48 个月复查,缓慢进行性缩小,无垂体功能低下发生。
分次治疗的选择除参考肿瘤大小外,还要考虑肿瘤的形态,如肿瘤虽大,但形态呈细长形,可选择玛刀分次治疗,因该类肿瘤经伽玛刀治疗后缩小速度常常较快,症状恢复亦较快,通常不会出现视力降等表现。
垂体微腺瘤:临床实践中,不少功能性垂体瘤,其上缘与视交叉间距很小,甚至紧贴视交叉。伽玛刀治疗规划中,只能以降低周边剂量作为代价来保护视路,因此治疗剂量偏低,虽然能够有效控制肿瘤的生长,但异常激素分泌降低并不理想,因此,伽玛刀治疗后1 一1 . 5 年,再行二次伽玛刀治疗,常能获得理想的疗效。
例7
女性,25 岁。因泌乳、闭经7 年就诊。PRL>1800U / ml 。MRI 示鞍内约0 . 6cm X0 . 5cm X0 . 6cm 不规则异常信号,增强后见轻微强化信号,垂体柄受压左移,鞍底下陷,视交叉无明显受压 , 诊断:PRL 垂体微腺瘤。行伽玛刀治疗:中心剂量30 Gy,周边剂量1 5Gy ,等剂量曲线50 % 。伽玛刀治疗后28 个月,MRI 示鞍内大小约0 . 4cm x 0.5cm x 0. 4Cm 稍低信号结节。虽肿瘤缩小,但症状改善不明显,PRL降低42 ug/L ,行二次伽玛刀治疗 , 11 个月后症状消失 , PRL 降至正常。


(五)治疗程序及操作要点


1 .术前准备除三大常规、出凝血时间、肝功能等常规检查外,应作内分泌、视力视野检查,必要时还要重新作CT 或MRI 扫描,以进一步明确诊断,确定肿瘤发展方向,与周围重要结构的关系。
2 .安装立体定位框架垂体腺瘤位置居中,框架安装易于完成,值得注意的是经额开颅手术后,半年以上常规安框架,骨瓣为浮动骨瓣者注意避开。
3 .定位扫描常规采用MRI 定位扫描,行冠状和轴位断面增强扫描,垂体微腺瘤扫描层厚2mm , 大腺瘤层厚4mm ,均为无间距扫描。
4 .治疗计划  将MRI 扫描的数据通过网络或扫描仪输人计算机工作站,用软件规划系统,勾画出肿瘤范围,选择合适的准直器,设置1 个或多个等中心点,对治疗参数及治疗剂量进行计算,反复修改、评估,获得最佳治疗方案。
5 .治疗安置病人于治疗床上,调整坐标,调整伽玛角或安置屏蔽块以保护眼球,医务人员退出治疗室,关闭屏蔽大门,医生按下治疗键,屏蔽门自动打开,治疗床自动移向治疗位置;定位后开源治疗,治疗结束后自动关闭放射源,退出治疗床,关闭屏蔽门。拆除框架,用绷带将钉眼处加压包扎,治疗结束。
1,影像学 垂体腺瘤伽玛刀治疗后定期随访非常重要。一般来说,伽玛刀治疗后,垂体腺瘤体积的缩小,一般在治疗后6 个月出现,随着时间的延长,肿瘤萎缩程度和萎缩发生率逐渐增加,治疗后1 一1 . 5 年为体积缩小出现的最高峰,因此伽玛刀治疗后随访及肿瘤体积改变评价的适宜时期为治治疗后1 一1 . 5 年。
2,内分泌 垂体腺瘤中以功能性垂体腺瘤为主,伽玛刀治疗后应定期复查内分泌,其意义在于了解异常增高的激素随着伽玛刀治疗疗效的逐渐显现而降低的变化过程,亦是判断伽玛刀治疗疗效之一,同时,对可能发生的垂体功能低下或已有的垂体功能低下进行观察,采用替代疗法或调整药物。以1 一2 个月复查一次为宜,复查项目主要有PRL 、GH 、T3 、T4 、TSH 、ACTH 、FSH 、皮质醇。内分泌激素的下降,是较为缓慢的过程,多数在治疗后半年开始下降,1 一2 年恢复正常。
3 .视力、视野
视力、视野变化,是伽玛刀治疗后观察的内容,尤其是较大的、与视神经、视交叉关系密切的垂体腺瘤,要重点关注。一般每1 一2 个月检查一次,随访过程中,一旦出现视力下降视野缺损或较术前加重,则应尽快作影像学检查,发现肿瘤出血、囊变、坏死,立即予以脱水剂、激素治疗,治疗无效或严重者,需行开颅手术,清除血肿及囊变坏死的肿瘤,以达到视神经减压、保护视通路的目的。


(七)并发症


垂体腺瘤伽玛刀治疗后的并发症有近期和远期两种,近期并发症主要是指急性放射反应,发生治疗后即刻或数小时内,常见表现有:头痛、头晕、恶心、呕吐、面色苍白、出汗等,发生率为4 %-12 . 6 % ;放射反应是可逆的反应过程,消失率为100%,消失时间通常在24 小时内,伽玛刀治疗后予以脱水剂、激素、利尿剂治疗,常能避免或减轻放射反应。需要重点关注和处理的是远期并发症,主要包括视通路、海绵窦内脑神经、下丘脑的损伤和垂体功能低下等,文献报道发生率为O %、-12 . 6 %。
1 .视通路损害 Grikin 报道了4 例伽玛刀术后放射性视神经损伤,表现视力急剧下降,视野缺损 .MRI 增强扫描显示视器受损部位强化和肿胀。他提出:放射性视神经损伤少见,但视路旁病变经放射外科治疗后仍有发生的可能,视神经剂量小于8Gy 可能减少发病率。Stafford 总结了215 例鞍内和鞍外肿瘤,视神经中位最大剂量为10Gy ( 0 . 4 一16Gy ) ,伽玛刀治疗后随访40 个月,4 例病人(l . 9 % )发生放射性视神经损害(radiation optiC neuropathy RON ) ,其中3 例之前接受过外照射,认为多数测经接受剂量虽大于8Gy ,但RON 的发生率仍低于2 % ,提出视神经对射线的耐受性容许医生在对鞍内和鞍旁肿瘤特别是需要高剂量照射的激素分泌型垂体腺瘤治疗时,给予更积极地治疗。
Leber 认为视器(视神经、视交叉、视束)与其他脑神经相比对射线的敏感性较高,于10Gy 的病例无一例发生放射视性视神经损伤。
   动物试验方面,Rahn 用大于30Gy 的剂量照射视通路,结果视力丧失,而用小于10Gy照 射,经过24 年随访没有发现视功能受损。
 视通路包括视神经、视交又、视束.其行走线路与垂体腺瘤关系密切.既能有效治疗垂体腺瘤,又能保护视通路不受损伤的:前公认并被广泛采用的标准是视通路受照剂量限制在8 一10Gy,多数报道 视通路受照剂量低于10 Gy ,则视通路受损的可 能极小。为避免视通路受损,除其所受剂量要确保低于10Gy 外,还应注意:肿瘤较大,且与视通路接触面 积较大者、伽玛刀治疗前接受过分次放射治疗者 ,要酌情降低视通路受照剂量 。
2 .海绵窦内脑神经损害   海绵窦内预内动脉居中行走,其外侧壁有动眼神经、滑车神经、展神经和三叉神经第一支。Chen 报进69 例海绵窦肿瘤的伽玛刀治疗,垂休腺瘤29 例,其中1 例垂体腺瘤治疗后出现外展神经麻痹,10 个月后恢复,l 例授蚀双侧海绵窦的垂体腺痛治疗后3 个月出现双侧 外展‘性麻痹,直到35 个月仍未恢复。Lim 报道一例垂体腺瘤伽玛刀治疗4 年后,发生右颈内动脉闭塞、脑既,右颈内动脉受照剂量为20Gy 。
  侵蚀海绵窦的垂体腺瘤伽玛刀治疗时,应注意对窦内神经的保护,目前认为上述脑神经的耐受剂量为20Gy ,以此剂量治疗后的脑神经受损率为O %一1 . 5 % ,且大多为一过性。多数报道并未发现射线对脑神经的损害,说明了伽玛刀治疗对脑神经的安全性。
例8
女性,29 岁。因泌乳、乏力、头痛4 年,眼睑下垂10 天就诊,PRL : 1 002 . lmU / L (正常值:170 -570mU / L ) , MRI 示鞍区1 . 9cm X2 . 5cmX2 . 8cm 异常信号,向两侧海绵窦侵袭,向上推移视交叉。诊断:垂体大腺瘤(PRL 型)。行伽玛刀治疗,中心剂量:26 . 7Gy ,周边剂量:8,0Gy , . 4 个靶点。伽玛刀治疗后12 个月,自诉泌乳明显减轻,月经恢复。MRI 示瘤体显著缩小1 .0cm x1.2cm x1.8cm 。治疗后23 个月,自诉泌乳消失,月经正常。PRL 18 . 15 ug / ' L (正常值2 · 8 一29 · 2 ug / L ) , MRI :瘤体明显缩小,l .0cm x 1.0cm xl.2cm 。治疗后4 年,无泌乳,月经规则。PRL 11. 52 ug / L , MRI 示肿瘤消失。
3 .垂体功能低下Feigl 〕 对垂体腺瘤伽玛刀治疗后垂体功能低下的发生率进行了回顾性分析,病例总数92 例,平均肿瘤体积3 . 5cm3 ,平均周边剂量15Gy ,平均等剂量曲线50 . 7 % ,平均随访时间4 . 6 年,出现垂体功能低下或原有垂体功能低下加重情况如下:FSH / LH19 例(20 . 6 % ) , TSH32 例以.8 % ) , ACTH10 例(l 0.9 % ) , GH26 例(28 . 3 % )。对下丘脑、垂体腺、垂体柄的受照剂量测量,发生垂体功能低下组垂体柄受照剂量明显高于其他。垂体正常功能受伽玛刀的影响低于分次放疗的影响,但需重视的是应减少垂体柄和垂体腺的受照剂量,以减少此类并发症的发生。
  Vladyka 发现,在垂体功能低下方面,平均剂量和垂体组织体积间的关系比鞍内不同结构的点剂量的作用更明显,垂体照射后的平均安全剂量分别为:性腺和甲状腺功能15Gy ,肾上腺皮质功能18Gy 。垂体功能低下与否亦取决于漏斗不同解剖水平的剂量。垂体功能组织对射线的耐受性能保证伽玛刀治疗后垂体功能的保留。
  我们随访的745 例垂体腺瘤,有7 例出现垂体功能低下,发生率为0.93 % ,且均为垂体大腺瘤,无一例垂体微腺瘤。这是由于正常垂体组织具有相当的辐射耐受性,导致其坏死的剂量不会低于185Gy ,而伽玛刀治疗垂体腺瘤的剂量远低于坏死剂量。因此,微腺瘤不易发生垂体功能低下。而对于垂体大腺瘤,由于肿瘤长期压迫正常垂体组织,导致后者对射线耐受阈值下降,而且垂体大腺瘤伽玛刀治疗时,下丘脑、垂体柄受照剂量和范围相对大一些,垂体功能低下相对容易出现。
   伽玛刀治疗时,既要避免总体剂量过大对垂体组织的损伤,又要高度重视下丘脑、垂体柄的受照剂量,尽量避免垂体功能低下的发生。
4 .囊变、瘤卒中伽玛刀治疗6 个月后,肿瘤内可发生囊性变或出血,还可出现头痛、视物模糊等症状。这常常是肿瘤坏死过程中的反应,若症状较重,可予以激素、脱水治疗,多能缓解,囊变和出血亦能逐渐缩小吸收。但若发生出血量大,发生视力急剧下降,甚至意识障碍,则需行急诊开颅手术清除血肿。
例9
女性,22 岁。因泌乳、闭经2 年就诊。PRL > 200 ug / L 。(正常值:2.8 一29.2ug / L ) MRI 示鞍内及鞍上增强后为不均匀强化,瘤灶中上份见坏死囊变区,视交叉受压向前上移位。诊断:垂体腺瘤(PRL型)。行伽玛刀治疗,中心剂量16Gy ,周边剂量5Gy ,等剂量曲线50 % 。患者伽玛刀治疗后7 个月,MRI :肿瘤囊变区明显扩大。伽玛刀治疗后31 个月,MRI 示肿瘤明显缩小。



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