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脑转移瘤(癌)的伽玛刀治疗
发布时间:2008-2-20 来源: www.gammadao.com
医院地点:北京市西城区新外大街16号 邮编100088
咨询范围:肿瘤放疗以及三叉神经痛的伽玛刀治疗!
咨询电话:13601303601 胡主任
咨询时间 8:00-22:00
脑转移瘤(癌)的伽玛刀治疗

概述

在过去,脑转移瘤的治疗原则是:单个病灶优选手术,多个病灶采用全脑放疗。在伽玛刀广泛应用后,治疗原则已发生根本变化,如今,脑转移瘤都应首选头部伽玛刀治疗,多个病灶均可一次性治疗完毕,病灶控制率几乎百分百。肿瘤较大、颅压较高时,需在控制颅压情形下采用伽玛刀剂量分割治疗

颅内转移癌是指身体其他部位的癌瘤通过一定的途径转移到颅内者。颅内转移癌的原发肿瘤以肺癌、肝癌、结肠癌、食管癌和恶性黑色素瘤为多见,但临床中约10 %的转移癌找不到原发灶,转移癌占颅内肿瘤的10 %一20 %。在美国每年诊断出的脑转移癌超过25 万人。在一组尸检病理发现,50 %死因与脑转移癌有关。好发年龄40 ~60 岁。人体各部位癌瘤的细胞均可经血流或直接浸润、蛛网膜下隙转移到颅内。颅内转移癌好发于脑实质内,少数也发生于脑膜和颅骨。转移灶的分布常与脑血管的走行和解剖学特征有关,80 %以上分布于大脑半球,10 %一15 %分布在小脑半球,5 %发生在脑干,近2 / 3 可表现为多发性。
  
随着CT MRI等检查手段的进步与提高,颅内转移癌的发现率呈上升的趋势,已成为颅内最常见的恶性肿瘤之一。未经治疗的病人平均生存期仅1 ~3 个月;全脑放射治疗的平均生存期4 6 个月,手术加放疗可提高生存期至10 个月。近年发展起来的立体定向放射神经外科对脑转移癌的治疗展示了良好的前景,使许多以往治疗无望的病人获得了新生,因而引起学者们的广泛兴趣和关注。

病理
脑转移癌大体病理分为结节型和弥漫型。
(一)结节型
肿瘤一般呈圆形,边界清楚,大小不均,供血充分,多呈单发。肿瘤以实体为多,少数可显囊性变,肿瘤四周脑组织水肿明显。
(二)弥漫型
在颅内呈大小不等多部位弥散性癌结节,其大小可悬殊,但总是表现为1 ~2 个较大瘤节,余瘤节较小散在,最小可为米粒样大小,在瘤节周围可有不同程度的脑水肿

临床表现

   转移癌的病程一般表现为急性进展,病情可迅速恶化。也可示颅内压增高的症状及皮层局部定位性体征,如失语、偏瘫或偏身感觉障碍而轻偏瘫比严重偏瘫为多见,并有精神、神经的刺激症状。大约10 %患者以癫痫发作起病,20 %因一般性头痛或其他原因行头颅CT 扫描时发现了脑转移病灶,反过来检查才找到原发癌灶(如肺癌、乳腺癌)。症状与体征可较早发生,部分病人还可出现中间缓解期,之后病情再呈进行性加重。因此,颅内转移癌除重视脑转移灶的症状、体征外,需要特别注意原发癌的其他表现及全身状况。

影像学检查及其他辅助检查

(一)CT 检查

平扫或增强扫描,可显示肿瘤的部位、大小、数目及肿瘤的占位效应。肿瘤多数表现为圆形,边界清楚,明显强化等特征,如肿瘤出现坏死,也可表现环征,需与脑脓肿鉴别。转移癌周围水肿带较明显。

(二)MRI 检查
MRI
具有三维成像的优点,1 ~3mm 的转移灶都可显示,还可清晰显示脑膜、小脑、脑干与转移灶的关系。转移癌在Tl 加权成像常为低信号,T2加权成像为高信号,转移癌周围水肿明显,利用TZ 加权成像可显示在Tl 加权成像难以显示的小病灶。
(三)其他检查
腰穿压力增高,脑脊液蛋白含量增高,或检出癌细胞,有助于转移癌的诊断。超声波和脑血管造影等对诊断均有一定帮助。定性诊断不明确时,可行立体对定向穿刺活检。


诊断

既往有癌瘤病史的病人,如出现头痛、恶心、呕吐、脑局灶性症状、体征及癫痫者,应考虑颅内转移癌的可能。无癌瘤既往史,发病年龄在40 岁以上,有嗜烟史、症状性癫痫伴神经定位体征者,须严格进行必要的相关检查加以诊断。转移癌个数、部位及毗邻解剖、生理功能状况等,对选择治疗,评估预后有重要的价值。

鉴别诊断:
(一)胶质瘤
仅根据病史、CT MRI 检查有时难以鉴别,但转移癌多数具有晚期癌瘤的恶病质,既往多有系统器管恶性肿瘤史及手术史,转移癌在影像学上常有多发性癌灶及病灶周围广泛脑水肿的特征,可以加以鉴别。
(二)脑脓肿
转移癌发生囊性变与部分脑脓肿在CT MRI 上难以区分,应仔细从病史、发病方式、病程演变等加以鉴别。必要时应进行立体定向活体穿刺。

(三)脑出血或梗死

单从影像学和临床表现来区分很困难,特别是转移癌内出血与脑卒中,只能从病史、病程演变、病灶部位、形态加以区分。

伽玛刀治疗

伽玛刀治疗脑转移癌具有照射精确度高、靶区边缘剂量陡峭的特点,能将伽玛射线最大限度地聚集到癌灶靶区内,杀灭肿瘤细胞,又能有效地保护周围正常组织器官,多数学者直认识到应用伽玛刀对脑转移瘤原发灶核心部位进行增量照射,可以提高疗效,是治疗脑转移瘤较有效的方法。转移瘤的生物学特性和伽玛刀的剂量分布学特点,均显示伽玛刀对转移癌治疗的优势;转移癌的形态,边缘清楚有利于伽玛刀剂量的布局。

自20世纪80年代开始应用伽玛刀治疗颅内转移癌,近年来治疗病例数逐年增多。据国外资料不完全统计,至2002年12月,用Leksell伽玛刀治疗的转移癌病例达65172例;Moriarty报告353例643个癌灶),发现单发脑转移癌占60 % ,有2 个癌灶者占20 % , 3 个以上癌灶占20 %。Flickinger 等报告用伽玛刀治疗116 例脑转移癌,51 例单用伽玛刀治疗,65 例用伽玛刀加外放疗联合治疗,局部癫痫控制率为85 % ,术后平均生存期11个月,2 年肿瘤控制率为(68 8 ) %。Karolinska 大学组用伽玛胎疗脑转移癌160 例(235 个癌灶),局部控制者达97 例,27 %治疗后生存期超过1 年,治疗癌灶数最多5 个,对新发现癌灶仍可再次治疗。控制癌瘤长生,延长生存期,改善生活质量。

伽玛刀治疗适应证

多发性转移癌灶;转移癌灶位于脑功能区或脑深部者;不能承受手术的病例及坚决要求伽玛刀治疗者;脑转移癌术后残留及术后复发者。

治疗前准备

重视颅内转移癌患者发病急、进展快的特点,注意系统器官癌灶及手术的既往史,细致阅读CT MRI 显示的癌灶所在部位、形态、大小,强化表现和占位效应。术前必须对病人进行系统检查,对诊断困难的病例,须行病理学检查核实诊断。了解其他重要器官状况,评估治疗的可能性和预后。

治疗规划与剂量处方

制定治疗计划时应明确肿瘤的组织学性质、部位、大小、数目和手术、放疗与否,或是否治疗后需行放疗等问题。 安放定位头架须保证整个颅脑置于MRI 扫描范围内,MRI2 ~3mm 薄层增强扫描,清晰显示转移癌的形态、大小、部位、数目和与敏感组织结构的毗邻关系。

转移癌为膨胀性生长,与正常脑组织结构间的界线分明,同时,MRI 增强后圆形转移癌与周围水肿信号分辩容易。这就使得伽玛刀的治疗能较容易和合理地制定规划,使等剂量曲线、等中心的剂量分布更趋完善合理,射线照射野覆盖完整。一般一次规划可治疗4 ~7 个大小不等的癌灶,更多的癌灶可行分次规划治疗,以防止治疗后反应及并发症加重。当病灶呈弥漫型或数量过多(超过10 个)可在伽玛刀对其主要癌灶规划治疗的基础上辅以全脑放射治疗。2cm 以内的病灶可用一个等中心照射,准直器可稍大于病灶,用40 %~60 %等剂量曲线覆盖。治疗剂量的给予需根据病灶的部位、大小、数目、组织病理学性质加以全面考虑决定,基本原则是病灶位于敏感组织结构,如脑干、丘脑、第三脑室或脑室底、皮质功能区,病灶容积大和多发病灶的周边剂量均应适当减少。特别注意剂量的大小,选择适宜的准直器,减少治疗后的放射性临床反应和并发症的发生。在制定规划时,须注意癌灶的容积,处方剂量,等中心数,等中心的均匀性。一般周边剂量12 ~25Gy ,等剂量曲线40 %~60 %。确定剂量时,还需注意照射剂量越大,应选用口经小的准置器。

病例1
男性,50 岁。右顶叶皮质区一高信号椭圆性包块,周围大脑半球严重水肿。诊断:右顶叶区单发转移癌灶。于2001 12 4 日行伽玛刀治疗,2002 11 18 MRI 复查显示癌瘤缩小,水肿消失,临床症状消失,可自理生活。

病例2
男性,35 岁。因肺癌术后多发脑转移癌于1999 8 12 日行伽玛刀治疗。术前MRI 扫描见大脑半球有4 个转移瘤节,呈球形,周边有不同程度脑水肿,脑室系统已受压变形
。术后1 年,于2002 年行CT 复查显示肿瘤实体基本消失,残留低密度灶,右外侧裂区又出现一新癌灶 ,又于2002 年作了第2 次伽玛刀治疗。临床症状消失。
Chin 
Chen Adlen 等也认为伽玛刀治疗脑转移癌与治疗颅内一些良性肿瘤不同,脑转移癌多为球,较小,易于作出精确的照射规划,放射性坏死发生率低。并发现对一些已用地塞米松治疗而没有效果的患者,当在地塞米松不变而加作伽玛刀治疗后几天严重脑水肿减轻,临床症状明显改善。我们也有许多临床的实例,显示伽玛刀+地塞米松可很好改善临症状与防止并发症的发生。

伽玛刀放射治疗后放射性损伤的发生可有许多因素,但有2 个是最重要的,就是治疗的癌灶体积和照射使用的剂量,脑水肿发生率在1 %~8 % ,病灶体积大,剂量不均匀是并发放射性坏死的主要原因。Sturm Muller ( 1998 )反复强调用伽玛刀治疗脑转移癌同时用地塞米松治疗可很快改善严重脑水肿,取得较好疗效。我们治疗的多发性脑转移癌灶,未发现放射性脑坏死病例,发现许多有严重脑水肿者在配合使用地塞米松治疗下都取得明显改善临床症状的作用,有少数在影像学上见脑水肿范围略扩大,但患者反而主诉比前轻,无1例因脑水肿过重而采用手术治疗者。

伽玛刀治疗脑转移癌的前景
根据伽玛刀治疗的原理,转移癌的生物学特性及长期临床观测,显示可最大限度地提高肿瘤的控制降低正常组织的放射性损伤。故伽玛刀治疗转移癌具有广泛的应用前景。
伽玛刀治疗仍然是一种局部治疗手段,而转移癌又是全身性疾病,故在治疗措施上必须采取综合治疗的方法,对不同情况的病例合理地结合手术、放疗、化疗,是提高疗效,减少复发,减轻临床反应的重要环节.当前,伽玛刀治疗脑转移癌已得到神经外科和放射治疗临床工作者的广泛认同,特别是伽玛刀治疗多发性颅内转移癌已成为首选的治疗方法,因此伽玛刀治疗脑转移癌的病例将与日俱增。

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