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伽玛刀治疗听神经瘤51例的临床分析
发布时间:2007-11-11
医院地点:北京市西城区新外大街16号 邮编100088
咨询范围:肿瘤放疗以及三叉神经痛的伽玛刀治疗!
咨询电话:13601303601 胡主任
咨询时间 8:00-22:00

【关键词】  伽玛刀;听神经瘤


  听神经瘤是神经外科常见的肿瘤之一,约占颅内肿瘤发病率的8%~10%〔1〕,虽然显微神经外科技术的发展令听神经瘤患者的预后大为改善,但是仍有较高的死亡率和致残率。随着CT和MRI等影像学技术的发展,听神经瘤的诊断更加准确,同时也极大促进了立体定向放射神经外科在治疗听神经瘤方面的应用。伽玛刀治疗听神经瘤逐渐成为继显微神经外科手术之外的另一种治疗方法,伽玛刀治疗听神经瘤疗程短、费用低,短时间内恢复正常的工作能力,肿瘤控制率高,并发症少,在保留听力、消减面神经损伤方面具有一定优势,尤其对年龄大、全身情况差、不能耐受手术者;手术后残留或复发肿瘤者;需要保留听力者应首选伽玛刀治疗。

  1  材料方法

  11  一般资料  我院自2004年11月~2007年1月所治疗听神经瘤患者中随访完整病例51例,其中男24例,女27例,年龄35~81(平均55)岁。60岁以上合并其他严重全身疾病的27例(53%),外科手术后残留或复发16例(31%)。治疗前听力GardnerRobertson分级Ⅰ~Ⅱ级8例,Ⅲ~Ⅳ级18例,Ⅴ级25例。面神经功能HouseBrackmann 分级Ⅰ级21例,Ⅱ~Ⅳ级25例,Ⅴ~Ⅵ级5例。伴有三叉神经症状18例,伴有共济失调10例,伴有后组颅神经症状2例。肿瘤直径8~45 mm,其中8~20 mm 11例,20~30 mm 35例,30~45 mm 5例。

  12  治疗方法  根据病人的临床表现及CT、MRI等检查结合病理明确诊断后,在局部麻醉下安装立体定位头部框架,然后在头架上连接MR适配器进行定位扫描,GR3D像,冠、轴位扫描,层厚 2~4 mm 获得的影像资料。 MRI 影像资料经网络传输到 HolysTPS 治疗规划系统上进行治疗规划,对病人体表、预定靶点及敏感组织等结构进行三维图像重建和显示及立体定位,勾画临床靶体积 (Clinical Target Volume,CTV),按需要选用不同型号的准直器及等剂量曲线40%~50%,周边照射剂量12~15(平均141)Gy,中心剂量25~32(平均286)Gy,治疗1次。通过剂量体积直方图进行定量评估。准确地对治疗参数和治疗剂量进行计算和校订治疗方案的模拟显示、评估、修改,最后获得最佳治疗方案。调整靶点三维坐标值,调整伽玛角或应用三维可调式屏蔽块,以保护眼睛不受辐射损害。完成治疗后拆除头架,头部螺钉固定处用碘酒处理后以灭菌敷料加压包扎。住院观察并给予激素、脱水等对症治疗。

  13  临床观察与随访  治疗后3个月第1次随访,之后每3个月到1年随访1次。随访内容包括MRI,电测听力检查和神经外科检查。肿瘤体积变化按国际通用标准WHO(1981年) 统一标准评定;听力检查采用电测听力检查,并按GardnerRobertson分级;面神经功能检查按HouseBrackmann 分级;三叉神经功能检查但无分级标准。

  2  结果

  21  肿瘤的控制率  6个月随访时有5例患者出现肿瘤体积一过性增大,随访12~24个月,肿瘤体积小于30 mm的患者有6例肿瘤体积缩小超过50%,有43例肿瘤体积轻度缩小或保持不变,肿瘤控制率96%。见表1。

  表1  治疗12~24个月后肿瘤体积变化MRI复查结果(略)

  22  听力保存情况  治疗6~24个月后,GardnerRobertsonⅠ~Ⅱ8例中7例分级不变,1例分级下降;Ⅲ~Ⅳ级18例中14例分级保持不变,3例下降,1例失聪,Ⅴ级25例均失聪。

  23  面神经和三叉神经分级  6个月以上随访结果中,15例面瘫患者有不同程度缓解,HouseBrackmann 分级降低;35例分级无变化,这其中有2例治疗后10 d左右出现一过性面瘫症状,仅1例加重,分级由Ⅱ级升至Ⅲ级。伴有三叉神经症状的18例患者中,治疗结束后,6例症状减轻,仅有2例出现一过性面部感觉减退。6个月以上随访结果无1例出现三叉神经功能损伤现象。

  3  讨论
   
  随访中观察到5例患者出现肿瘤体积一过性增大,我们考虑与治疗剂量偏大,瘤体水肿有关。Hasegawa〔2〕将早期肿瘤一过性增大分为3种类型,中心坏死型,肿瘤实体扩张型,囊性扩张型。并且认为:当肿瘤进行性发展,或出现神经系统症状体征时应积极治疗,否则可以定期随访,大部分患者不需要治疗。早期伽马刀用于听神经瘤治疗时,采用的剂量偏高,周边剂量高达20~25 Gy,以致于产生一系列副反应和并发症,如脑水肿、面、听神经损伤及三叉神经病变等。我们认为伽玛刀治疗时应用最低有效剂量去控制肿瘤,以免周围脑组织受到放射损伤,并非剂量越大越好。本组周边剂量12~15(平均141)Gy,有效地控制了肿瘤的生长,保护听力,面神经、三叉神经损伤轻微。目前,对于照射剂量高低与肿瘤长期控制之间的关系尚无明确结果,Rowe〔3〕认为:周边剂量在13~15 Gy时能够有效控制肿瘤生长,同时降低周围神经损伤的发生率。目前,听神经瘤的治疗主要还是以显微神经外科手术为主,手术全切率已经不是衡量手术成败的标准,能否保留面神经及听力才是判断手术及治疗效果的标准。Pollock〔4〕的研究结果表明:立体定向放射外科治疗对于早期的听力等神经功能保存、身体机能、工作的能力等方面的疗效明显优于显微外科手术。伽马刀治疗听神经瘤长期随访的肿瘤生长控制率92%~97%,听力保存可达75%以上,神经损伤可以控制在1%~15%以下〔5,6〕,与本结果相近。一般认为听神经瘤直径超过3~35 cm,伽马刀治疗可能损害脑干、颅神经,致较严重脑水肿,最好采用显微神经外科手术治疗,不能耐受或不愿意手术者可采用伽马刀治疗。Rowe〔3〕报道3~35 cm 大肿瘤17例,1例随后作了手术,35~4 cm大肿瘤8例,6例得到控制,超过4 cm的9例,有2例随后作了手术。我们中心治疗大肿瘤的病例较少,5例大听神经瘤,其中4例有不同程度的轻微缩小,得到了很好控制,无面神经及三叉神经损伤,未产生脑干损伤或严重的脑水肿。

【参考文献】
    1 王忠诚神经外科手术学〔M〕北京:科学出版社,2002:225

  2 Hasegawa T, Kida Y, Yoshimoto M, et al Evaluation of tumor expansion after stereotactic radiosurgery in patients harboring vestibular schwannomas〔J〕 Neurosurgery, 2006 ;58(6):111928

  3 Rowe JG, Radatz MW R, Walton L, et al Clinical experience with gamma knife stereotactic radiosurgery in the management of vestibular schwannomas secondary to type 2 neurofibromatosis〔J〕 J Neurol Neurosurg Psychiatry, 2003;74:128893

  4 Pollock BE, Driscoll CL, Foote RL, et al Patient outcomes after vestibular schwannoma management: a prospective comparison of microsurgical resection and stereotactic radiosurgery〔J〕 Neurosurgery, 2006;59(1):7785

  5 Lunsford LD, Niranjan A, Flickinger JC, et al Related radiosurgery of vestibular schwannomas: summary of experience in 829 cases〔J〕 J Neurosurg, 2005;102(Suppl):1959

  6 Rowe JG, Radatz MWR, Walton L, et al Gamma knife stereotactic radiosurgery for unilateral acoustic neuromas〔J〕 J Neurol Neurosurg Psychiatry, 2003; 74: 153642



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