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6.肿瘤化疗、放疗10个怎么办?火箭军总医院伽玛刀中心
发布时间:2009-7-16 来源: www.gammadao.com
医院地点:北京市西城区新外大街16号 邮编100088
咨询范围:肿瘤放疗以及三叉神经痛的伽玛刀治疗!
咨询电话:13601303601 胡主任
咨询时间 8:00-22:00

    化疗期间为什么要定期检查肝肾功能、血常规和心电图等?
    我们都知道肝脏为解毒器官,许多抗肿瘤药物在肝内代谢转换,导致不同程度的肝损害。多数以谷丙转氨(GPT)和谷草转氨酶(COT)升高为主,有时可出现胆红素升高,一般为一过性,发生于化疗后7~14天,停药并给予保肝治疗后很快恢复,关键在于及时发现。因此在化疗前、中、后应定期作肝功能检查,肝功能异常病人应慎用或禁用对肝损害大的药物,并根据损伤情况调整用药剂量。

    多数抗肿瘤药物及其代谢产物经肾脏排出体外,所以肾脏容易受到损害。临床上可表现为无症状性血清肌酐和/或尿素氮升高,轻度蛋白尿,严重者可无尿和急性肾功能衰竭。易导致肾功能损伤的药物有顺铂(DDP)、卡铂、大剂量甲氨蝶呤(MTX)、亚硝脲类、丝裂霉素(MMC)等,以DDP为最明显。大剂量MTX治疗时,由于其代谢产物沉积于肾小管而引起肾损害,故在化疗期间应定期检查肾功能。采用DDP或大剂量MTX治疗时应给予水化、利尿等保护性措施,如发现肾损害,应立即停药。

    绝大多数抗肿瘤药物,均有不同程度的骨髓抑制。其表现为白细胞血小板减少,血色素降低。白细胞减少可导致感染的危险增加,如果白细胞低于1000/微升(1 x109/L),发生严重细菌感染的危险明显增加;而血小板减少病人常有出血倾向,当血小板低于30.0G/L时,容易发生危及生命的中枢神经系统出血、肠道出血和呼吸道出血。故应定期查血常规,每周1—3次,白细胞低于3500/微升(3.5x109/L)和血小板低于8万/微升(80x109/L)时,应减少药物剂量或停药,给予升血药物并加强营养。

    有些化疗药物有心脏毒性,最常见的为蒽环类药物,尤其是阿霉素(ADM)、柔红霉素(DNR)。急性心脏毒性临床表现为心动过速、心律失常,心电图显示ST段下移、T波改变。当ADM累积到一定剂量后可导致充血心力衰竭,一旦发生常为不可逆性。为了预防或减少心脏毒性发生,应控制蒽环类药物的总剂量,对于老年、有心脏病史和曾接受纵隔放疗的病人,应尽量少用或避免使用蒽环类药物。化疗期间应定期检查心电图,及时发现毒性,及时停药或换药。

    什么是合理的治疗计划?
    随着医学的发展,人类对恶性肿瘤的认识逐步深入,人们认识到恶性肿瘤为一全身性疾病,各种治疗手段均有其适应证也有其不足之处,单一的治疗难以提高治愈率。多年的实践经验证明,根据病人的身体状况,肿瘤的病理类型、侵犯范围(病期)和发展趋向,有计划地、合理地将局部治疗(手术治疗、放射治疗)和全身治疗(化学治疗、中医中药、生物免疫治疗和基因治疗)有机地结合起来,能使治疗更有效、更完美,且能较大幅度地提高治愈率及生活质量。因此,在治疗前必须制定一个合理的综合治疗计划,而制定综合治疗计划时必须遵循以下原则:

    {1)目的要明确  安排的治疗顺序要符合肿瘤的细胞生物学规律。肿瘤治疗失败的主要原因有三方面,一是局部病变未控制或治疗后复发;二是远处播散;三是机体免疫功能降低给肿瘤复发播散创造了有利条件。为此,在治疗前应明确以下三点:①病人的机体状况,包括免疫功能及骨髓功能情况,与肿瘤的对比情况,即中医所谓的正邪的对比情况;②局限病变及远处的播散转移,哪个是主要矛盾。在确定治疗时一般应根据病人的病期(即侵犯范围)决定首先采取那一种治疗手段。如果认为局限病变是主要的,要行手术切除,术后根据肿瘤情况,机体状况给予辅助放疗和/或辅助化疗等;③治疗给病人带来的益处和不利方面(包括治疗的不良反
应及后遗症等)。

    (2)安排要合理  在充分衡量正邪对比,局限与播散的前提下,需要通过多学科医生充分讨论协商。即使是同一种肿瘤,也需要根据不同发展阶段和趋向,估计局限与播散哪一个可能最大,然后采取适当的有效的治疗措施。

    (3)重视凋动和保护机体的抗病能力  20世纪60年代初期随着外科技术的提高,曾有一段时期热衷于广泛切除、超根治术、大剂量放疗及冲击性化疗,但疗效不理想,常常给病人带来严重的并发症及后遗症。20世纪70年代以后的治疗则趋向综合治疗及调动机体的免疫功能(如生物化学治疗)来杀灭肿瘤细胞。

    综合治疗计划不是固定不变的,需要在治疗中严密观察病情,发现问题及时讨论、会诊,随时调整治疗方案。

    主张综合治疗并不等于说所有肿瘤都必须综合治疗或只能进行综合治疗,而是应该根据肿瘤的种类及病期、病人情况,研究决定。例如,在一些发展趋向缓慢且局限的肿瘤如皮肤癌,单一手段治疗,如手术或放疗或局部涂敷化疗药就可解决,不必要综合治疗。  

    化疗药物常见的不良反应
     有哪些,如何减免?
    化疗药物大多数选择性不强,在抑制杀伤肿瘤细胞同时对正常组织细胞,尤其是增殖旺盛的细胞(如骨髓造血细胞、胃肠道上皮细胞、毛发根部)也具有抑制、杀伤作用。因此,化疗药物在治疗剂量时就可引起机体不良反应。常见的不良反应有:

    (1)消化道反应  包括厌食、恶心、呕吐、腹泻便秘口腔粘膜炎等。多数化疗药物都有不同程度的胃肠道反应,恶心、呕吐反应以顺铂、开普拓等最明显,化疗前给予止吐药物恩丹西酮(昂丹司琼)可有效地预防恶心、呕吐,同时加用激素可进一步提高疗效。喜树碱类药物(CPT—11,羟喜树碱等)、氟尿嘧啶(5-FU)及其衍生物均可引起不同程度的腹泻,出现严重腹泻者,应立即停药,给予易蒙停{洛哌丁胺)等止泻治疗并充分补充液体及电解质。长春碱类药物(长春新碱)可引起便秘、麻痹性肠梗阻,停药并给予缓泻剂和润肠药有助于缓解症状。甲氨蝶呤(MTX)、5-FU和多柔比星(ADM)可引起口腔粘膜炎或溃疡,一旦出现应保持口腔卫生,予漱口液漱口,溃疡处涂口腔溃疡冻/散缓解疼痛,并补充维生素等。

    (2)骨髓抑制  多数抗肿瘤药物均有不同程度的骨髓抑制,表现为白细胞/粒细胞减少、贫血及血小板下降。骨髓抑制多出现在化疗后10~14天,轻重程度因不同的化疗药物、剂量及自身骨髓功能状况而异。通过给予粒细胞集落刺激因子(G-CSF)或白细胞介素-11(IL-11)可有效地促进白细胞/粒细胞和血小板的恢复,严重的贫血、血小板减少可输注浓缩红细胞和浓缩血小板。

    (3)实质脏器的损害
    肝毒性  许多抗肿瘤药物在肝脏代谢,如环磷酰胺(CTX)、ADM、卡莫司汀(BCNU)、MTX等,可引起不同程度的肝损害,予以保肝的中西药物治疗可以减轻化疗药对肝脏的损害。

    肾毒性  顺铂(DDP)、M'FX及亚硝脲类等药物可造成不同程度的肾功能损害,在应用此类药物时应事先了解患者的肾功能,并避免同的应用对肾脏损伤大的药物,应用这些药物时水化、利尿可减轻药物对肾脏的损害。

    心脏毒性  使用葸环类药物ADM和柔红霉素(DNR)等可出现心脏毒性,表现为心律失常、心电图改变、心功能衰竭等。故在对既往心脏有器质性病变或既往曾多次应用过蒽环类药物的患者应慎重,对可能造成心脏损害的病人可做心电监护及服用辅酶Q10或应用其他保护心肌的药物。在ADM总剂量大于500毫克每平方米体表面积时应避免应用。

    肺毒性  表现为肺间质纤维化而引起呼吸困难,这类药物以博莱霉素(BLM)、平阳霉素(PYM)、亚硝脲类为代表,一般在药物累计到一定剂量后才会发生。对既往肺功能差或曾接受过胸部放疗的患者要慎用。

    (4)局部刺激作用  许多化疗药物对血管有局部刺激作用,会造成静脉炎,引起输注血管区的疼痛,多见于氮介(HN,)、ADM、长春瑞滨(NVB)、长春地辛(VDS)、长春新碱(VCR)等,如药物漏到血管外可引起局部组织坏死,故用这类药物时应选择大血管输注,有条件者可采用锁骨下静脉穿刺给药。一旦漏到血管外则要尽量抽出漏出的液体,并局部冷敷、封闭、给解毒剂等。

    (5)神经毒性  抗肿瘤药物可引起周围神经和中枢神经的损伤,而以周围神经损伤较常见,代表药物为长春碱类、紫杉类、草酸铂等,表现为指(趾)端麻木、感觉异常、腱反射消失、便秘、麻痹性肠梗阻等,停药后可逐渐恢复。予维生素Bl、Bl,或神经妥乐平等神经保护药物可促进其恢复。

    (6)脱发  抗肿瘤药物损伤毛囊,导致毛囊内增殖较快的细胞死亡,引起不同程度的脱发,以蒽环类、喜树碱类、紫杉类、鬼臼碱类较明显。一般只脱头发,有时其他毛发也可受影响。在注药时给病人戴冰帽可减轻脱发。一般停药后可
逐渐长出新毛发。

    (7)皮肤色素沉着  BUS(马利兰)、ADM、5-FU、希罗达(卡培他滨)、PYM、BLM、CTX、达卡巴嗪(DTIC)易引起色素沉着和皮炎,其中5-FU、希罗达可引起全身皮肤色素沉着和注药血管外皮肤色素明显加深或见红斑,CTX和BLM可引起甲床色素沉着和指甲变形。化疗后冲洗血管可以减轻药物对局部血管的刺激,减少血管外皮肤色素沉着的发生率。

    总之,在使用化疔药时,要特别注意肝、肾功能,血象、心电图等,使其保持在正常范围,由于化疗药多数经肾脏排出,所以化疗过程中病人要保持足够的尿量,使药物及时排出,避免在体内积蓄,也就减少了化疗药物所致的各种毒性。

    化疗导致的脱发还会再长吗?
    正常人体的头发包括二部分,其一是位于头皮表面以上的部分叫毛干,其二是位于头皮内的部分叫毛根。毛根的下端膨大称为毛囊,毛囊是毛发生长、发育、营养的部分。正常人的头发是呈周期性的生长的,生长期3~4年,在这期间,头发从毛囊长出,增长并从中得到营养。之后,大约经历3个月的停止生长期后,头发自然脱落。只不过人体的头发并不处在同一个生长周期,所以,人的头发随时有脱落和生长,但脱落的头发数量并不多,这是生理现象。

    多数化疗药物在治疗肿瘤的同时,往往对头皮内的毛囊细胞有损伤作用,在病人身上表现为不同程度的头发脱落。世界卫生组织规定最轻的脱发为只有少量头发脱落;比较重的脱发指头发全部脱落,停止化疗一定时间后,头发会重新长出;中度脱发则介于上述二种之间;严重脱发指头发全部脱落,停止化疗以后也不能重新长出,这种情况在化疗过程中极少见到。由此可见,化疗药物所致的脱发一般都会在停止化疗l-3个月重新长出。有时重新长出的头发会比原有头发更黑或发生卷曲等变化。并非所有的化疗药物都会引起脱发,脱发程度也不完全一样。最常引起脱发的药物有蒽环类、喜树碱类、紫杉类、鬼臼碱类,这些药物常可引起头发部分或全部脱落。化疗药物所致脱发的程度不仅与药物种类有关,还与药物的剂量有关,每次给药剂量越大,脱发越
重。联合几种药物比单用一种药物引起的脱发重。化疗药物所致脱发常开始于给药后的3—4周,先发生在头部的头发,逐渐向四周发展。在上了年纪的病人,原有的白发并不一定脱落。一般在病人停止化疔1~3个月头发能完全重新长出。为了预防脱发,有人在注射化疗药物同时给病人头戴冰帽,使头皮冷却,局部血管收缩,以减少药物到达毛囊而减轻脱发,但效果并不很明显。

    化疗药物所致脱发对病人的身体并没有不良影响,主要问题是由于脱发产生的自身形像改变对病人会产生一定的心理压力和思想负担。由于停化疗后头发能重新长出,即使是在化疗期间也可以通过配带假发矫正,所以,即将要接受化疗或正在化疗的病人,对化疗药物所致脱发一定要有正确认识,避免由于认识不够产生恐惧心理,以坦然、愉快的心情接受治疗,有利于疾病康复。

    化疗期间腹泻说明什么问题?
    腹泻是指因肠道运动增快引起排便次数增多,便稀薄或有脓血、粘液相间。许多疾病可引起急性腹泻,常见的原因有:①进食不洁食物或进食过多生冷或油腻食物等;②发生急性传染病,如霍乱、急性细菌性痢疾及肠道病毒感染等;③肠道对进食的鱼、虾、乳类等发生的过敏反应;④化学毒性物质及药物包括化疗药物导致腹泻。如果在化疗期间发生腹泻,除考虑上述原因外,首先应当考虑腹泻可能是化疗药物所致的不良反应。化疗药物所致腹泻程度,因药物种类、剂量及自身胃肠功能状况而异。最常引起腹泻的化疗药物有氟尿嘧啶类和喜树碱类,医生应根据病人腹泻程度,大便性质,尤其注意是否为血性或有肠粘膜排出,所应用的化疗药物种类、剂量,化疗所进行的阶段以及病人的具体情况等综合考虑,做出是否需要停止化疗以及给予易蒙停(洛哌丁胺)对症支持治疗等决定。在化疗期间出现中度以上腹泻,考虑为药物不良反应时,应暂停化疗,补充足够的液体、营养和电解质,必要时暂时禁食和应用抗生素防治肠道感染,以利肠粘膜恢复。

    个体差异与个体化治疗指什么?
    同一种属的不同个体之间由于受遗传、内分泌影响及所处环境、饮食、营养状况的不同而表现为所患疾病及对治疗反应的不同称个体差异。

    由于个体差异及肿瘤生物学行为的不同、肿瘤的异质性(不均一性),针对每个病人的身体状况,骨髓、心脏、肝、肾功能不同及肿瘤的分期和发展趋势,制订出具体的治疗计划,以期获得最佳疗效称个体化治疗。个体化治疗是肿瘤治疗的基本原则。通常,化疗药物的剂量采用体表面积mg/m2计算,而体表面积是通过病人的身高、体重换算而得,这种计算方法虽然有一定针对性,而且多数病人耐受性良好,但有少数病人会出现严重毒性。考虑到其局限性,目前有些化疗药,如卡铂,现通常采用Auc(药物浓度时间曲线下面积)来计算剂量,这种计算方法考虑到病人的肾功能情况及我们预期想获得的最佳药物浓度,在取得最好疗效的同时又避免了不能耐受的毒性,是个体化治疗的体现。

    总之,医生在治疗病人的过程中,应根据病人的身体悄况,病情变化及不良反应随时调整治疗方案,病人也要积极配合,切忌照搬其他病人治疗方案对照自己或点药,以免延误治疗。

    在什么情况下化疗要积极主动,
    什么情况下又不宜过于积极?
    当今化疗的疗效已取得了明显的进步,一些肿瘤可能通过化疗治愈,这些肿瘤包括:恶性淋巴瘤、绒癌、睾丸肿瘤、儿童白血病、神经母细胞瘤、横纹肌肉瘤等,不论是术前,术后或复发时,对这些肿瘤的化疗应积极主动,否则将失去治愈机会。此外,已被证实经术后辅助化疗可提高生存率的肿瘤,如绝经前乳腺癌、骨肉瘤、睾丸肿瘤等,术后化疗具有很重要的作用,否则一旦出现播散转移则很难治愈,因此化疗也需积极主动。还有一些肿瘤虽然化疗不能治愈,但可明显改善临床症状,延长生存期,如多发性骨髓瘤、晚期乳腺癌等,只要病人能耐受治疗,化疗也应积极主动。

    化疗并非适合所有肿瘤病人,对一般情况太差,肝肾功能异常、明显贫血、白细胞及血小板减少、感染发热及心肌病变者,化疗应慎重。因化疗药物选择性差,在杀伤肿瘤细胞的同时,对各组织器官都有不同程度的毒性,对已有功能不全的器官无疑是雪上加霜。此外,既往多程放、化疗后复发的病人,化疗也应慎重,通常这类病人已用过很多化疗药物,产生了一定的抗药性,且骨髓、肝肾等耐受能力下降,在选用药物及剂量时尤应注意。有些肿瘤对化疗不敏感,甚至是抗拒,如原发性肝癌胰腺癌等,常规化疗效果差,对这类病人全身化疗也不宜过于积极,否则得到的好处少,毒副反应多。对于一些早期的肿瘤,如原位癌、早期肺癌、胃癌等,如果手术切除很完全,而且没有其他不良的因素,可以先不用化疗,对最终的疗效也没有影响。

    病人或家属对确诊的手段和
    治疗有不同意见怎么办?
    目前确诊肿瘤的手段主要为细胞学或病理检查。细胞学检查省时、快捷、创伤小,对于表浅肿物、乳房肿物、胸腹腔肿物,可直接用细针或在B超引导下穿刺。而病理检查的优势在于所取标本可靠、量多,除了供光镜、电镜观察外,尚可行免疫组化等特殊检测。具体用哪种手段,应根据具体情况而定。例如,确诊恶性淋巴瘤必须依靠病理,而细胞学不能分型及判断预后。另外,医生还要通过X光片、CT、磁共振、B超、骨扫描、血液检查等手段全面了解每个病人的疾病和身体状况,进行分期诊断,以便决定治疗方案。上述种种情况.当病人或家属有不同意见时,应与医生协商,不能自作主张,否则会延误病情及诊断,造成无法挽回的损失,因为在肿瘤的诊治过程中,确诊是最关键的环节。

    目前治疗肿瘤的方法包括手术、放疗、化疗、生物治疗及中医中药治疗。一般规律是能手术切除的尽量手术治疗,术后再根据病变范围、病理类型确定是否采用放、化疗或生物治疗。但有些情况下,某些病种不适合手术,如病变已非常广泛,失去手术的机会;或者患有恶性淋巴瘤、小细胞肺癌、多发性骨髓瘤等,应首选化放疗,而并非手术;有些与免疫相关的肿瘤如肾癌、恶性黑色素瘤等术后则首选生物治疗。在化疗或休息期间,可服用中药调理机体功能。可见肿瘤治疗没有固定的模式,需根据病种、病期、病理和病人机体状况等多方面考虑。因此当病人或家属对治疗有不同意见时,应与主管医生交换看法,听听医生的解释,最终选出一个最佳治疗方案。

    实体瘤化疗后评定疗效的标准是什么?
    实体瘤化疗后评价疗效标准分为完全缓解(cR),部分缓解(PR),稳定(SD)进展(PD)。CR为所有可见病变完全消失维持4周以上;PR为肿块缩小50%以上,维持4周,且没有新发的病灶出现;SD为肿块缩小不及50%或增大未超过25%;PD为一个或多个病变增大25%以上或出现新病变。


有效率为达到CR和PR的人数占所治疗人数的百分数。实体瘤化疗后能达到CB或PR,是病变有效控制的指标,但还有很多病人,化疗后病变大小无明显变化,但肿瘤相关的症状,如疼痛,发热等明显减轻或消失,病人全身状况好转,生活质量提高,也是肿瘤控制的表现。对晚期肿瘤病人,目前更强调改善病人的生活质量,只要没有重要脏器的致命损害,有些病人可以带瘤存活多年。

    对化疗疗效的最终评价还是要看其对远期生存的影响,包括一些统计学的指标,如1年、3年、5年甚至Io年生存率等。

    69.血液肿瘤化疗后评定疗效的标准是什么?
    (1)急性白血病疗效评定标准:完全缓解(CR)为临床无白血病浸润所致症状和体征,生活正常或接近正常;血象:血红蛋白)100克/升,中性粒细胞绝对值≥1.5x109/升,血小板≥100x109/升,分类中无白血病细胞;骨髓增生正常,各系白血病细胞≤5%,红细胞及巨核细胞系正常。部分缓解(PR),为骨髓中某系白血病细胞>5%,但≤20%,或临床,血象二项中有一项未达CR标准者。无效(NR),末达PR标准者。

    (2)慢性粒细胞白血病疗效评定标准:CR为临床无贫血、出血、感染及白血病细胞浸润表现;血象:血红蛋白,100克/升,白细胞《1.0x109/升,分类无幼稚细胞,血小板
(100~400)x109/升;骨髓正常。PR为临床、血象及骨髓三项中有1~2项未达CR标准。NB为临床、血象及骨髓象三项均未达CB标准及无效者。

    (3)慢性淋巴细胞白血病疗效评定标准:CR为血淋巴细胞绝对数《3x109/升,中性粒细胞绝对数高于3x109/升,男性血红蛋白>120克/升,女性,110克/升,血小板>75x109/升,无肝、脾和淋巴结肿大,无肿块,无慢淋症状;骨髓涂片中淋巴细胞《30%。PR,各病变无进展,血液淋巴细胞绝对数减少了75%;贫血改善(血红蛋白增加了1.5克/升以上),肝、脾、淋巴结和肿块都缩小了50%以上,症状部分消失,能胜任一般工作。NB为末达PR标准者。

    化疗病人如何观察自己
    的治疗是否有效?
    肿瘤作为一种慢性疾病,会表现出某种症状或体征,为化疗病人观察疗效提供了有利条件。主要方法有:①化疗后原有的由肿瘤而引起的不适症状减轻或消失。例如,胸闷;气短好转,骨骼疼痛减轻,进食不畅消失等是化疗有效的标志;②体表可触摸到的肿瘤在化疗后缩小50%以上,并维持4周,这是化疗有疗效的客观标准,也是病人观察化疗疗效的指标;③现有的不适症状及触摸到的肿瘤变化不明显,说明肿瘤没有明显进展,化疗在一定程度上控制了肿瘤的进程,为带瘤者长期生存带来了希望。   













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